חוברת חשוון תשע"ח, אוקטובר 2017 כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות עורכת מדעית: אורנה בראון-אפל מערכת קידום בריאות בישראל

Transcript

1 קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות חוברת מס' 6, חשוון תשע"ח, אוקטובר 2017 הופק ע"י המחלקה לחינוך וקידום בריאות, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות מערכת קידום בריאות בישראל עורכת מדעית: אורנה בראון-אפל עורכת משנה: לילך מלוויל חוברת 6 חשוון תשע"ח, אוקטובר 2017 חברי המערכת )לפי סדר הא'-ב'( איתמר גרוטו ניבה בסודו-מנור בעז לב דיאן לוין-זמיר עורכי כתב העת והמחלקה לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות אינם אחראים לתוכן המאמרים. רשימת המקורות הועברו לדפוס כפי שהוכנו ע"י המחברים. להזמנת חוברות ללא תשלום, יש לפנות אל:, שירות התשלומים הממשלתי, משרד הבריאות, פרסומי שירותי בריאות הציבור, המחלקה לחינוך וקידום בריאות. ניתן להוריד גרסת.PDF

2 תוכן העניינים דבר המערכת עשור לכתב העת 'קידום בריאות בישראל' ניבה מנור, מנהלת המחלקה לקידום בריאות )מ מ(, משרד הבריאות מאמרים מיפוי, אפיון והערכת האפקטיביות של תכנית גדולים ולא שותים למניעת שתיית אלכוהול בקרב תלמידים בבתי הספר היסודיים ריקי טסלר, שירן בורד, קרן רוט איטח, יוסי הראל-פיש מודל "בטרם בעיר" לקידום בטיחות ילדים ברשויות מקומיות: מחקר הערכה שרון לוי, יובל פלדי האחות כמקדמת בריאות השוואה בין תפיסת התפקיד של אחיות בקהילה לעומת אחיות ביה ח אילת שור, מיכל בר יוסף שימוש בתרופות ממריצות לשיפור ביצועים ללא מרשם בקרב סטודנטים אפרת נטר, שיר מעודה ורינת עמר, מרכז אקדמי רופין מדד מסת הגוף,)BMI( הרגלי אכילה, פעילות גופנית ותפיסות בריאות בקרב סטודנטים באוניברסיטת אריאל: השוואה בין השנים 2009 ו 2015 בוריס קוקלינסקי, ויקטוריה זונשטיין, רוזיטה מיכאלוב, ליאת קורן סקירת ספרות היפגעות ילדים והשגחת הורים סוגיה בבריאות הציבור מאיה סימן-טוב, קובי פלג, אורנה בראון-אפל נזקי עישון בתקופת ההיריון אסתר רייך, מיקה פלמון, פרופ דניאל מורן תקצירים מדיניות טבק בישראל: והלאה לאה רוזן, מאיה פלד-רז פתיחות הורים לביצוע בדיקת ביומרקרים לחשיפה של עשן טבק בקרב ילדים: מחקר איכותני רוזן ל., טילינגר א., גוטמן נ., רוזנבלט ס., צוקר ד., מיירס ו מדיניות קידום בריאות ברמת בית הספר וגורמים ברמת התלמיד המנבאים דפוסי התנהגויות סיכון לבריאות ולתחושת רווחה סובייקטיבית Being( )Well בקרב בני נוער ריקי טסלר, אורנה בראון אפל, יוסי הראל פיש הגירה כגורם חברתי המשפיע על בריאות בקרב מהגרים חסרי אשרת שהייה: ישראל כמקרה בוחן יונינה פליישמן, נדב דבידוביץ, זוהר מור ישימות ומקובלות תכנית לגמילה מעישון בעזרת תכנית הודעות טקסט לטלפון נייד בישראל לוריין אברומס, רונית הרשקוביץ, אשלי בואל, חגי לוין הכשרת רופאי משפחה ברפואת אורחות חיים הערכת ישימות תכנית ארצית רני פולק, מיכל שני, מיכל דקי, אדווה צוק-און, איריס דגן, לילך מלצקי דיווח מכנס רשמים מהכנס של (SBM) American Society of Behavioral Medicine אורנה בראון-אפל ורונית אנדוולט

3 דבר המערכת עשור לכתב העת 'קידום בריאות בישראל' ניבה מנור, מנהלת המחלקה לקידום בריאות )מ מ(, משרד הבריאות לקראת פרישתה של פרופ אורנה בראון-אפל, מעריכת כתב העת, מיום הקמתו ועד היום, ולקראת הכניסה של העורך/ת החדש/ה, אסכם את המתרחש בתחום כפי שהתבטא בגליונות כתב העת שלנו 'קידום בריאות בישראל'. מסקירת מאמרי דבר המערכת בגליונות 'קידום בריאות בישראל' עולה כי תחום קידום הבריאות בישראל נמצא במגמת התקדמות. הגיליון הראשון של 'קידום בריאות בישראל' יצא ב עם הקמתו, כתבו העורכות: ייסוד כתב עת זה... יהווה צעד חשוב בפיתוח מקצועי... שלבים נוספים כגון אקדמיזציה, יצירת מקומות עבודה ייחודיים למקדמי בריאות, פתיחת איגוד מקצועי... יהיו שלבים נוספים בפיתוח המקצוע. באותה שנה )2007(, עמדה פרופ בראון-אפל על הצורך בהגברת המודעות לגורמים החברתיים המשפיעים על הבריאות ביניהם: הכנסה, השכלה, אפליה, סביבה פיזית ומדיניות: יש לנסות להימנע מללכת לכיוון של האחריות האישית בצורה הקיצונית, רצוי למצוא את האמצע בין אחריות אישיות לאחריות ציבורית... ואחריות החברה לפרטים המרכיבים אותה, גם אם הם... נמצאים בתחתית המדרג החברתי... האתגר הוא למצוא את האמצע. דבריה רלוונטיים גם היום. ימים יגידו אם אנו אכן צועדים בשביל הזהב אותו תיארה. דבר המערכת השלישי )2010( עסק במהות המקצוע מקדם בריאות. במאמר שתכניו היו ונשארו שנויים במחלוקת, לילך מלוויל העלתה את היתרונות והאתגרים של הכרה בקידום בריאות כמקצוע, ביניהם הסרת האחריות לטיפול בגורמים החורגים מההגדרה הקלאסית של בריאות מן הגורמים העוסקים בהם כיום, והחזרתם לידי משרד הבריאות הדל במשאבים ובמחויבות פוליטית, היעדר מבני קריירה הולמים, ומחסור בתקציבי מחקר בקידום בריאות. מלוויל כתבה עוד כי מתן אקרדיטציה למקדמי בריאות הוא מהלך אפשרי ומבורך, אולם כדי להיות כזה, עליו להוות מרכיב במערכת תמיכה... הכוללת מחוייבות הדרג הפוליטי לקידום הבריאות, הן בחקיקה, הן במימון והן בתנאי תעסוקה ושכר הולמים. בימים אלו, בהם יחס הדרג הפוליטי לקידום הבריאות בהיבטי חקיקה והסדרה יכול להיתפש כאמביוולנטי, יש לשקול את דבריה בכובד ראש. גיליון מספר ארבע )2011( נפתח בכותרת הגיע זמן קידום בריאות! רות ויינשטיין, ממייסדות התחום בישראל, סקרה את הישגי המקצוע בסיפוק: אחרי עבודה של 20 שנה במקצוע... אני יכולה להגיד ש הגענו. כלומר הגענו לצומת חשובה בהתבגרות שלנו כפרופסיה, כתחום דעת וכעיסוק. שני עשורים נמשכה בניית התשתיות. בעשייה לקחו חלק אנשי חזון ומעשה... המאמינים בגישה של קידום בריאות. בין העושים במלאכה... נציגות קופות החולים, משרדי ממשלה, עמותות, רשויות, האקדמיה ומוסדות להכשרה מקצועית ועוד. ברור שזה לא מספיק סיכמה והוסיפה: אנחנו רוצים עוד... הגענו לשלב בו נוכל להוכיח את כישורינו ותרומתנו, ביחד. בתחום זה אנו אכן רואים שיתופי פעולה רבים יותר ורחבים יותר אשר הנצו למרות האתגרים, כפי שאכן חזתה גב ויינשטיין. בשנת 2014 יצא הגיליון החמישי של כתב העת. במאמר המערכת הציע פרופ איתמר גרוטו, אז ראש שירותי בריאות הציבור וכיום המשנה למנכ ל משרד הבריאות לפעול בשני ממדים: לשכנע את מקבלי ההחלטות להמשיך ולהשקיע בתחום ולקדם כלים שאינם מותנים בתקציב, כגון פעולות רגולציה, מול תעשיית המזון ומול קהילות מקומיות שמוכנות להנהיג ולגרום שינוי. פרופ גרוטו ציין כי אנו עומדים בפתחו של עידן מורכב וקריטי להתקדמות של התוכניות הלאומיות לקידום בריאות ]לכן[ עלינו להירתם ולצור חזית אחידה למען קידום הנושא. בניצוחם של ראשי מערכת הבריאות בכלל, ובריאות הציבור בפרט, חלה התקדמות משמעותית בתחום אסדרת תחום התזונה, מול וביחד עם תעשיית המזון, ולתועלת הציבור. קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

4 'לארש יב תו אירב םודיק' תעה בת כל רושע בפתח הגיליון השישי ברצוני להצביע על התפתחויות חשובות בגזרה המקצועית: בהכשרה, בהכרה בתרומה המקצועית ובהעסקה. בגזרה היישומית, התכנית הלאומית אפשריבריא מובילה אורח חיים פעיל ובריא לכל תושבי ישראל. התכנית מופעלת בחשיבה רעננה ובכוחות מחודשים. במסגרת התכנית פועלת כאמור הוועדה לאסדרה של תזונה בריאה בראשות מר משה בר סימן טוב, מנכ ל משרד הבריאות. מטרת הועדה לגבש מדיניות בתחום הרגולציה שתקדם תזונה בריאה ותבחן אמצעים שישפיעו על הרגלי התזונה של האוכלוסייה. מטרה חשובה באותה מידה היא להביא לשינוי הרכב המזון. בנוסף, אציין את שיתופי הפעולה הנרקמים והמתחזקים עם עמותות העוסקות בתחומים בהם לא עסקנו בעבר, כגון בריאות הנפש. נציין גם כי לראשונה בישראל, הוקם באוניברסיטת חיפה מרכז מחקר להערכת תכניות בקידום בריאות, ורשת ערים בריאות הקימה קואליציה רחבה למניעת עישון. כממלאת מקום מנהלת המחלקה, אני ממשיכה בעשייה החברתית ובמורשת העשירה שהותירו קודמי בתפקיד, מורשת הקוראת לשוויון וצדק בבריאות ובכלל. בהמשך הדרך תקוותי להצליח לקדם את התחום ביצירת שותפויות חדשות, במחקר, בהערכה ובשיתוף בידע מבוסס ראיות. גיליון זה הוא האחרון במתכונת הנוכחית. הגליונות הבאים יראו אור במתכונת דיגיטאלית ובהובלת מערכת מחודשת ועורך/ת חדש/ה. פרופ אורנה בר און-אפל תמשיך להיות חברת מערכת. זו הזדמנות להודות לפרופ בר און, ממובילות התחום באקדמיה הישראלית על שנים של תרומה מאומצת, מקצועית ואישית לקיום כתב העת מאז הקמתו בשנת לבריאות ניבה בסודו-מנור מ מ מנהלת המחלקה לחינוך וקידום בריאות שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

5 התערבויות פרטניות בקידום בריאות מוקדש לזכרה של עדה קמחי ז ל מייסדת וחלוצת קידום בריאות בישראל אשת חזון פורצת דרך, חלוצה, מנהיגה, מדריכה ומנחת דרך, חולמת ואשת מעשה גם יחד. אבל קודם כל בת אדם, אנושית, תומכת, מפרגנת ומעצימה. עדה נולדה בגרמניה ב 1923 ועלתה עם הוריה ואחיה לארץ לפני פרוץ מלחמת העולם השנייה. בארץ סיימה את לימודיה כאחות מוסמכת בהדסה, ירושלים. ב 1947 נסעה עם בעלה לארה ב, לצורך לימודיו, ושם התוודעה לתחום החינוך לבריאות, במסגרת לימודי מקצוע הרפואה הציבורית. עם חזרתם לארץ, הייתה ממייסדי האגודה למלחמה בסרטן ב 1952 ומראשיה, במקביל לעבודתה במלב ן )מוסדות לטיפול בעולים נחשלים(. ב 1964 הקימה את המחלקה לחינוך לבריאות, הראשונה בישראל, בקופת חולים כללית. עדה התוותה את דרכו ואת התפתחותו של התחום החדש, נטעה את היסודות ופיתחה את התורה ואת הכלים למקצוע החינוך לבריאות, בהתאמה למדינת ישראל ולצרכיה, ובנוסף בנתה תוכניות הדרכה והכשרה לאנשי מקצוע בתחום. היא יישמה את העקרונות של יצירת שיתופי פעולה בין ארגונים שונים בארץ ובחו ל, תוך התעדכנות מתמדת בנעשה בעולם. עם פרישתה מהכללית, ייסדה עדה את תחום החינוך לבריאות, שהתפתח לקידום בריאות, גם בקופת חולים מכבי, וההמשך ידוע התחום הפך לחלק בלתי נפרד מהטיפול בכל הקופות. בנוסף לפעילותה הענפה בתחום המעשי, הייתה לעדה גם תרומה נכבדה לקידום ההוראה האקדמית והמחקר בתחום חינוך וקידום בריאות, שאת פירותיהם אנו רואים כיום. גם לאחר פרישתה מהעבודה, המשיכה להיות עם אצבע על הדופק ולהתעדכן בכל החידושים ובמה שרלוונטי בתחום. נזכור בהוקרה את פעילותה פורצת הדרך שהובילה לתפיסה המקצועית של חינוך וקידום בריאות כתחום מקצועי הממשיך כיום להתקדם ולהתפתח בישראל. שוש גן נוי ופרופ דיאן לוין, המחלקה לחינוך וקידום בריאות, שירותי בריאות כללית קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

6 מאמרים מיפוי, אפיון והערכת האפקטיביות של תכנית גדולים ולא שותים למניעת שתיית אלכוהול בקרב תלמידים בבתי הספר היסודיים ריקי טסלר, שירן בורד, קרן רוט איטח, יוסי הראל-פיש תקציר רקע: גיל ההתבגרות הוא שלב התפתחותי רגיש וייחודי, ובמהלכו ההתפתחות המוחית רגישה ביותר, ועל כן, שתיית אלכוהול בגילאים הללו עלולה להתבטא בתופעות חמורות במיוחד. למרות זאת, מחקרים מלמדים כי מרבית בני הנוער מתנסים בשתיית משקאות אלכוהוליים לפני הגעתם לגיל 18, הגיל החוקי, וכי אחוז ניכר מהם שותים בזמן קצר כמויות גדולות של אלכוהול. שתיית משקאות אלכוהוליים בקרב בני נוער היא בעיה רבת משקל בחברה המערבית. בכל המחקרים שנערכו, הן בישראל והן במדינות שונות בעולם, נתגלו שיעורים מדאיגים של שתיית משקאות אלכוהוליים בקרב בני נוער. הגיל שבו מתחילים בני הנוער לשתות משקאות אלכוהוליים יורד עם השנים, ולעומתו תדירות שתיית המשקאות האלכוהוליים הולכת וגדלה. מחקרים שבחנו את תפקידו של בית הספר בקידום התנהגויות בריאות ובמניעת התנהגויות סיכון מלמדים כי בית הספר מהווה מסגרת יעילה להעברת תכנים אלו. תכנית גדולים ולא שותים המועברת בבתי הספר היא תוצר של שיתוף פעולה של השירות הפסיכולוגי-ייעוצי במשרד החינוך עם הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול. התכנית מאפשרת להרחיב את השיח עם התלמידים על ההשפעה המזיקה של שתיית אלכוהול בקרב ילדים ומתבגרים, תוך התייחסות לפיתוח כישורי התמודדות מול פיתויים והשפעות חברתיות. מטרת המחקר: להעריך את הצלחתה ואת יעילותה של תכנית ההתערבות גדולים ולא שותים, למניעת השימוש לרעה באלכוהול בקרב תלמידי כיתות ה -ו בבתי הספר היסודיים. אוכלוסיית המחקר: במסגרת המחקר נאספו נתונים בקרב תלמידי כיתות ה -ו מבתי ספר ממלכתיים, המשתתפים בתכנית גדולים ולא שותים ברחבי הארץ )קבוצת ההתערבות(, והן בקרב תלמידי כיתות ה -ו מבתי ספר ממלכתיים שאינם משתתפים בתכנית ההתערבות )קבוצת ביקורת(. סוג המחקר: המחקר הנו מחקר חתך sectional( )Cross בשתי נקודות זמן: לפני העברת תכנית ההתערבות ובסופה, בקבוצת ההתערבות ובקבוצת הביקורת. שיטות המחקר: תכנית המניעה גדולים ולא שותים היא חלק מתחום כישורי חיים והועברה ב 30 בתי ספר השייכים למשרד החינוך. מתוך בתי הספר שבהם הועברה התכנית נדגמו 25 בתי ספר ומתוכם נבחרו 27 כיתות ה ו 39 כיתות ו, שבהן הועברו שאלוני המחקר לפני ואחרי ההתערבות. כמו כן, נכללו במדגם חמישה בתי ספר שבהם לא הועברה תכנית המניעה גדולים ולא שותים, ששימשו כקבוצת ביקורת, ובהם הועברו שאלוני המחקר במקביל לקבוצת ההתערבות, אך ללא ביצוע תכנית ההתערבות עצמה. בסך הכול, הועברו שאלוני המחקר בקרב 970 תלמידים בקבוצת ההתערבות, ובקרב 152 תלמידים בקבוצת הביקורת. ממצאי המחקר הכמותי בקרב התלמידים: ממצאי המחקר הכמותי בקרב התלמידים מלמדים כי התכנית גדולים ולא שותים עמדה בחלק מן המטרות שהציבה לעצמה, כך שלאחר ההשתתפות בתכנית נצפה שינוי בקרב משתתפי התכנית בחלק ממשתני המחקר התלויים: נורמות סובייקטיביות, תחושת שליטה עצמית ורמת הידע בנושא האלכוהול. ממצאי המחקר מלמדים כי השתתפות בתכנית ההתערבות גדולים ולא שותים הובילה לשינוי מובהק בנורמות הסובייקטיביות של התלמידים ובתפיסת השליטה העצמית קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

7 שיפ-ל ארה יס וי,ח טיא טו ר ןר ק,ד רוב ןר יש,ר לסט יקיר שלהם ביחס לשתיית אלכוהול. ממצא זה מלמד כי השתתפות בתכנית גדולים ולא שותים תורמת לעיצוב הנורמות כמונעות שתיית אלכוהול, לפיהן שתיית אלכוהול אינה מקובלת חברתית, ולעלייה בתפיסת התלמידים את עצמם כשולטים בקבלת ההחלטה האם לשתות או לא לשתות אלכוהול, ופחות נתונים ללחץ חברתי וסביבתי לשתות. מסקנות: תכנית המניעה גדולים ולא שותים הוכחה כיעילה לשינוי הנורמות הסובייקטיביות, לעליית תפיסת השליטה על שתיית אלכוהול, ולעלייה בידע בנוגע לשתיית אלכוהול וסיכוניו בקרב תלמידי כיתות ה ו ו. יצירת נורמות שאינן מעודדות שתיית אלכוהול ועלייה בתחושתם של התלמידים כי הם שולטים בהחלטה האם לשתות או לא, וכי הם מסוגלים להימנע משתיית אלכוהול למרות לחצים חברתיים וסביבתיים, עשויים לעצב את התנהגותם העתידית של התלמידים הן במהלך גיל ההתבגרות והן לאחר מכן. ממצאי המחקר מלמדים כי יש בהחלט מקום להעביר תכנית זו בקרב תלמידים צעירים כ הקדמת תרופה למכה, לצורך מניעה עתידית של שתיית אלכוהול. רקע שתיית האלכוהול ידועה כהתנהגות סיכון רווחת בגיל ההתבגרות. מאחר וגיל ההתבגרות מהווה שלב מכריע בהתפתחות הפיזית, הפסיכולוגית והחברתית, קיימות השלכות חמורות ביותר לשתיית אלכוהול )1(. מבין התנהגויות הסיכון השונות כגון עישון או שימוש בסמים, שתיית אלכוהול היא השכיחה ביותר ומאפיינת כיום את תרבות הפנאי של בני נוער וצעירים רבים )2(. השפעותיה השליליות של שתיית אלכוהול כוללות תאונות דרכים, אובדנות ואלימות, ומוכרות כיום ברחבי העולם כבעיה רצינית של בריאות הציבור )3-2(. שתיית אלכוהול מתחילה לרוב בעשור השני של החיים, לעיתים במהלך גיל ההתבגרות, זאת על אף שישנם צעירים המתחילים לשתות בגילאי היסודי. בכל המחקרים שנערכו, הן בישראל והן במדינות שונות בעולם, נתגלו שיעורים מדאיגים של שתיית משקאות אלכוהוליים בקרב בני נוער. הגיל שבו מתחילים בני הנוער לשתות משקאות אלכוהוליים יורד עם השנים, ולעומתו, תדירות שתיית המשקאות האלכוהוליים הולכת וגדלה. עוד עולה מהספרות כי מרבית בני הנוער מתנסים בשתיית משקאות אלכוהוליים לפני הגעתם לגיל 18, הגיל החוקי, ואחוז ניכר מהם שותים בזמן קצר כמויות גדולות של אלכוהול )4(. נזקי שתיית משקאות אלכוהוליים הרוב המכריע של בני הנוער בחטיבות הביניים ובתיכונים התנסו בשתיית אלכוהול. לחלקם התנסות זו מהווה מקרה בודד של גיל הנעורים, אך לאחרים השימוש באלכוהול הוא מוגבר ושם אותם בסכנה להשלכות שליליות חמורות מיידיות כגון פציעות ותאונות, הרעלת אלכוהול ועוד. שתיית אלכוהול לעיתים מגיעה ביחד עם מגוון של התנהגויות סיכון אחרות כגון יחסי מין בלתי מוגנים. יותר מכך, בקרב חלק מבני הנוער, דפוסים של שתייה כבדה מתבססים לדפוס קבוע כבר בגיל ההתבגרות והבגרות הצעירה ועלולים להמשיך אל תוך התמכרות בבגרות )5-3(. לשתיית אלכוהול השלכות פיזיות, קוגניטיביות נפשיות וחברתיות. כך, למשל, צריכה ממושכת של אלכוהול עלולה לגרום למחלות שונות כגון שחמת הכבד, הרעלת אלכוהול, התמכרות ועוד מחלות כרוניות שונות. כמו כן, שימוש באלכוהול בגיל ההתבגרות מקושר עם מגוון רחב של התנהגויות סיכון בעלות השלכות בריאותיות, כלכליות וחברתיות קשות. התנהגויות אלו כוללות נהיגה תחת השפעת אלכוהול, יחסי מין בלתי מוגנים, אלימות והרס רכוש ותפקוד נמוך בלימודים. שתיית בולמוס drinking(,)binge מוגדרת כשתיית 5-4 מנות משקה או יותר בתוך שעות אחדות והיא מהווה את הדפוס השכיח ביותר של שתיית אלכוהול בקרב בני נוער. לילדים ובני נוער אין גישה זמינה לאספקת אלכוהול ועל כן הם נכונים יותר לשתות בבולמוס כאשר מתאפשרת להם גישה לאלכוהול. על כן, שתיית בולמוס מהווה מדד חשוב ביותר לעוצמת השימוש באלכוהול, על אף שלא מדובר בהכרח בתלות באלכוהול או בהתמכרות )8(. שתיית בולמוס מהווה בעיה של בריאות הציבור מכיוון שתחת השפעת כמות גדולה של אלכוהול נפגמות יכולת השיפוט והתגובה בצורה משמעותית וכן ישנה עלייה בהתנהגויות סיכון. שתיית בולמוס עלולה להביא לסכנות חמורות ארוכות טווח, יותר מאשר שתיית אלכוהול לא מופרזת כגון: הרעלת אלכוהול, התמכרות לשתייה ובוחן מציאות לקוי כגון לקיחת סיכונים מיותרים )יחסי מין לא מוגנים, נהיגה מסוכנת, אובדנות ועוד(. כמו כן, היא משפיעה על הבריאות הפיזית עלולה להביא להשמנת יתר, לחץ דם גבוה ולתפקוד לקוי בלימודים )9-8(. שתיית משקאות אלכוהוליים קשורה להתנהגות אלימה ולפציעות כתוצאה מאלימות. שתייה כבדה יוצרת השלכות ארוכות טווח כגון: תפקוד נוירולוגי לקוי, עלייה בהפרעות קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

8 םיידוס יה רפס ה יתבב םידימלת ברק ב ל והוכלא תייתש ת עינמ ל םיתו ש אלו ם ילודג תינכת ל ש תוי ביטקפאה תכרעה ו ןוי פא,יופימ פסיכופתולוגיות, חוסר שינה, חוסר תיאבון, אשר בתורן מגבירות את הסיכון לאלימות ולאגרסיביות )9(. כך, למשל, מתוך בני הנוער ששתו אלכוהול, 37% דיווחו כי היו מעורבים באלימות, 10.7% דיווחו כי נפצעו ו 23.8% דיווחו כי פצעו אחרים בשנה האחרונה. כמו כן, שתייה בקרב המעגל החברתי נמצאה קשורה לפציעות ולפגיעה באחרים )10(. מתוך ממצאי סקר ה HBSC )Health Behaviors in School Age Children( בישראל, נמצא כי 26.6% מבין אלו ששתו בהפרזה השתתפו בבריונות כלפי אחרים ו 18.2% היו קורבנות לבריונות )5(. שתיית משקאות אלכוהוליים נמצאה קשורה גם לתפקוד אקדמי נמוך. במחקרים שנערכו בקרב תלמידים בגילאי 17-12, נמצא כי 14% מהתלמידים, שדיווחו כי שתו משקאות אלכוהוליים, הצליחו פחות מחבריהם בבית הספר )10, 11(. עוד נמצא כי מבין תלמידים שנשרו מבית הספר, 21.5% דיווחו על בעיות אלכוהול או סמים כגורם שתרם לעזיבתם. כמו כן, נמצא כי שתיית בולמוס בקרב תלמידי י ב מורידה באופן מובהק את התפקוד האקדמי, כך שכל פרק של שתיית בולמוס בחודש מורידה את הסבירות להשלמת הלימודים ב 2.45% )12(. במחקרים נוספים אשר בדקו את צריכת האלכוהול בקרב תלמידי י ב שנשרו מבית הספר לעומת תלמידי י ב הרשומים לבית הספר, נמצא כי שיעורי שתיית האלכוהול בקרב הנושרים היו 41.6% לעומת 35% בקרב הרשומים. כמו כן, נמצא כי הסבירות לשתיית אלכוהול בקרב הנושרים מבית הספר הייתה פי 2.5 מזו של תלמידים הלומדים בבית הספר. הסבירות לשתייה כבדה בקרב הנושרים הייתה פי 3.2 והם דיווחו על השתכרות בתכיפות גבוהה פי 3 בהשוואה לתלמידי בית ספר )12(. כאמור, השתכרות עלולה להוביל לנזק מוחי ולפיתוח בעיית שתייה עתידית בקרב בני נוער )13(. במחקר שנערך בצפון פינלנד נמצא כי בהשוואה לבני נוער שלא שתו אלכוהול מעולם, אלו ששתו משקאות אלכוהוליים פעם בחודש, או יותר או השתכרו מדי פעם לפני גיל 14, היו בעלי סיכון גבוה יותר לנזק מוחי בצעירותם )14(. עוד נמצא כי בני נוער ששתו כמויות גדולות של אלכוהול )מעל 14 מנות משקה בשבוע בקרב בנות ו 21 בקרב בנים( דיווחו על בעיות קוגניטיביות וטעויות רבות יותר בזיכרון לטווח קצר ולטווח ארוך )11(. יותר מכך, על פי נתוני ה CDC, כ 5000 אנשים מתחת לגיל 21 מתים מדי שנה כתוצאה מתאונות דרכים הקשורות לאלכוהול, לאובדנות, להרעלת אלכוהול ולתאונות שונות כגון נפילות, שריפות וטביעה )15(. לסיכום, שתיית משקאות אלכוהוליים עלולה להוביל לנזקים פיזיולוגיים, קוגניטיביים והתנהגותיים. להשתכרות ולשתיית בולמוס ישנן השפעות על המוח והן עלולות להוביל לבעיות נוירולוגיות, לטעויות בזיכרון ולפגיעה ביכולת השיפוט והתגובה של בני הנוער. עם זאת, על אף הנתונים הללו, עד היום לא נקבע מחקרית האם בני הנוער בעלי התנהגות סיכונית שותים משקאות אלכוהוליים, או האם שתיית אלכוהול היא זו שמובילה לעלייה בהתנהגויות סיכון בקרב בני נוער. בית הספר כמסגרת לתוכניות מניעה הספרות בנושא תוכניות מניעה והתערבות בקידום בריאות מצביעה על היתרונות שבשימוש במסגרת פיזית, קונספטואלית ותיאורטית כמו בית הספר, שמטרתה להשפיע על אמונות, עמדות והתנהגויות בנושאים בריאותיים )16(. בית הספר מספק לתלמידיו הזדמנויות ללמידה ולפיתוח החשיבה, בצד התנסויות רגשיות, במטרה לטפח אדם בוגר שיוכל להתמודד עם מורכבות העידן הנוכחי ולקחת חלק בעיצוב פני החברה )17-16(. בית הספר כמסגרת לתוכניות מניעה והתערבות הוא מסגרת המחזקת ומלמדת התנהגות בריאותית בגילאי בית הספר, ובעיקר בגיל ההתבגרות )18(. בגיל זה נקבעים ההרגלים אשר יעצבו את ההתנהגות ואת מצבם הבריאותי של הילדים בבגרותם. ההתנהגויות וההרגלים בגילים הצעירים עדיין לא הפכו לדפוס קבוע ויציב, ויש מקום להניח שהתערבות תסייע לעיצובם הרצוי )19(. התשתית הבית ספרית, מעצם מהותה, מהווה בסיס לפעילות חינוכית, סביבתית, ומבנית, כתהליך מתפתח המתבטא ברצף של 12 שנים. בני נוער שוהים בבית הספר פרק ניכר מזמנם, בשנים שבהן פוטנציאל הלמידה וההתפתחות שלהם גבוה במיוחד. לפיכך, בתי הספר מהווים סביבה חשובה לפיתוח תוכניות יעילות, המאפשרות להגיע לחלק נרחב מהאוכלוסייה: ילדים ומתבגרים, צוות הוראה, משפחות וחברי קהילה כולם שותפים פעילים )16(. תכנית גדולים ולא שותים הפעילויות החינוכיות המוצעות בתכנית גדולים ולא שותים הן הרחבה לשיעורי כישורי חיים במסיבה המועברים לתלמידי כיתות ה -ו בתכנית כישורי חיים. הלמידה של נושא האלכוהול באמצעות מרכז הלמידה הכולל: ארבע תחנות- סדנאות המאפשרות למידה חווייתית המכוונת להקניית ידע וכישורים רלוונטיים שיסייעו לתלמידים בהתמודדות עם מצבי סיכון. התכנית השתמשה בכלים אסטרטגיים שונים על מנת להעביר את המסר: הנחיית עמיתים, עזרים חזותיים )כגון הקרנת סרט(, תחנת משחקים, ניתוח פרסומות ועוד. התכנית מועברת במסגרת שעות מחנך על ידי יועצות חינוכיות של בתי הספר לאחר שעברו יום עיון מחוזי באחריות שפ י. מטרות התכנית גדולים ולא שותים הן: לבסס ידע ברור על הקשר שבין השימוש לרעה באלכוהול ובין הנזקים הגופניים והנפשיים הנגרמים כתוצאה מכך, לעודד את התלמידים לשאת באחריות אישית להימנעות משתייה, להבין את מוקד קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

9 שיפ-ל ארה יס וי,ח טיא טו ר ןר ק,ד רוב ןר יש,ר לסט יקיר ההתנהגות המסוכנת, לעזור לתלמידים לפתח מיומנויות שיסייעו להם להימנע משימוש לרעה באלכוהול, ולפתח עמדות ביחס לפנייה לעזרה בעת מצוקה )20(. מטרת המחקר להעריך את הצלחתה ויעילותה של תכנית המניעה גדולים ולא שותים למניעת שימוש לרעה באלכוהול, המועברת בקרב תלמידי והורי כיתות ה -ו בבתי הספר היסודיים. שיטת המחקר המחקר הנוכחי הוא מחקר הערכה, שבוצע באמצעות השוואת ממצאי קבוצות ההתערבות לפני ואחרי תכנית ההתערבות. כמו כן, בוצעה השוואה בין ממצאי קבוצת ההתערבות ובין ממצאי קבוצת הביקורת. סוג המחקר: מחקר חתך sectional( )Cross בקרב קבוצת ההתערבות בשתי נקודות זמן: לפני העברת תכנית ההתערבות ובסופה, ובקרב קבוצות הביקורת. אוכלוסיית המחקר: במחקר השתתפו סה כ 1,122 תלמידי כיתות ה -ו מבתי ספר ממלכתי יהודי השייכים למשרד החינוך. מתוכם, 970 תלמידים שהשתתפו בתכנית ההתערבות במסגרת בית הספר שבו הם לומדים )קבוצת ההתערבות(, ו 152 שלא השתתפו בתכנית גדולים ולא שותים )קבוצת הביקורת(. הליך המחקר בתחילת ההליך התקבל אישור לשכת המדען הראשי של משרד החינוך להעברת שאלוני המחקר בכיתות ה -ו שבהן מועברת התכנית גדולים ולא שותים. העברת השאלונים התבצעה על ידי עוזרי מחקר של אוניברסיטת חיפה. לאחר הסכמת מנהלי בתי הספר, נשלחו מכתבים להורי התלמידים המסבירים על המחקר, ורק לאחר אישור הורים ואישור התלמיד ניתן היה להשתתף במחקר. בעת האישור הובהר לתלמיד כי לבחירה בין השתתפות או אי השתתפות במחקר לא יהיו השלכות חינוכיות או אחרות. בנוסף הובהר לתלמיד כי הוא רשאי להפסיק את השתתפותו בכל רגע נתון. לאחר מכן הועבר הסקר בקרב 970 תלמידי כיתות ה -ו המשתתפים בתכנית גדולים ולא שותים לפני העברת התכנית בחודשים נובמבר-דצמבר 2012, ולאחר התכנית בחודשים אפריל-מאי במקביל לסקר, הועברו שאלונים בקרב 152 תלמידים מתוך אוכלוסיית קבוצת הביקורת הכוללת תלמידי כיתות ה -ו שבהן לא הועברה התכנית גדולים ולא שותים. השאלונים במחקר זה בקבוצת ההתערבות והביקורת מזווגים. שאלוני המחקר בקבוצת הביקורת הועברו לפני התכנית, במקביל לקבוצת ההתערבות וכן ארבעה חודשים לאחר סיום התכנית. כלי המחקר: שאלון אנונימי למילוי עצמי המבוסס על שאלון מתוקף ומהימן שפותח על ידי )1980( Ajzen & Fishbein ועל שאלות מתוך חוברת התכנית )22(. תוקפו ומהימנותו של כלי המחקר נבדקה במחקר מקדים ונערכו בו שינויים על פי הצורך. השאלון כלל חמישה חלקים עיקריים: )א( הערכת הידע של התלמידים בנוגע לנזקי שתיית אלכוהול; )ב( הערכת תפיסות ועמדות התלמידים בנוגע להימנעות משתיית אלכוהול; )ג( הערכת תפיסת השליטה העצמית של התלמיד במצבים חברתיים; )ד( הערכת נורמות סובייקטיביות בנוגע לשתיית אלכוהול; )ה( הערכת תפיסת התלמידים את מעורבות ההורים בנוגע להתנהגויות סיכון שתיית האלכוהול. משתני המחקר משתנים בלתי תלויים: משתנים סוציו-דמוגרפיים: yשכבת גיל כיתות ה ו ו. yמגדר בנים / בנות. yמדד טיפוח של בית הספר )המדד מחולק לשלוש רמות: גבוה, בינוני ונמוך, הנגזרות מהחלוקה לעשירונים: נמוך מתייחס לעשירונים 3-1 המייצגים אוכלוסיות חזקות יותר, בינוני מתייחס לעשירונים 6-4, וגבוה המתייחס לעשירונים 10-7, המייצגים אוכלוסיות חלשות יותר. yהשתתפות בתכנית ההתערבות גדולים ולא שותים. משתנים תלויים: עמדות חברתיות בנוגע לשתיית האלכוהול: משתנה מורכב שהנו ממוצע תשובותיו של הנשאל בסולם של 4-1 לשמונה היגדים: אצל התלמידים הבוגרים משקה אלכוהולי הוא הדרך הבטוחה למסיבה מוצלחת, שתיית אלכוהול מהנה, שתיית אלכוהול תעזור לי להעלות את הביטחון העצמי שלי ועוד )0.75=α(. נורמות סובייקטיביות בנושא שתיית האלכוהול: משתנה מורכב שהנו ממוצע תשובותיו של הנשאל בסולם של 4-1 לארבעה היגדים: אם אשתה אלכוהול, יהיו לי יותר חברים, אם כל החברים שלי שותים אלכוהול במסיבה, גם אני אשתה, אני חושב שלא לשתות במסיבה יפגע במקובלות החברתית שלי )0.61=α(. שליטה עצמית במצבים חברתיים בהתייחס לשתיית האלכוהול: נבנה משתנה מורכב שהנו ממוצע תשובותיו של הנשאל בסולם של 4-1 באשר למידת השליטה העצמית: אם חבר יציע לי משקה אלכוהולי, אסרב לו, אני מרגיש שיש לי את הכוח לסרב לשתיית אלכוהול למרות שכולם מסביבי שותים )0.81=α(. מעורבות ההורים והשפעתם בנושא האלכוהול: נבנה משתנה מורכב שהנו ממוצע תשובותיו של הנשאל בסולם קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

10 םיידוס יה רפס ה יתבב םידימלת ברק ב ל והוכלא תייתש ת עינמ ל םיתו ש אלו ם ילודג תינכת ל ש תוי ביטקפאה תכרעה ו ןוי פא,יופימ של 5-1 באשר למידת ההשפעה של ההורים בנוגע לשתיית אלכוהול: ההורים שלי משוחחים אתנו בבית על שתיית אלכוהול בקרב צעירים, הייתי רוצה שהוריי ישוחחו איתי לגבי שתיית האלכוהול בקרב הצעירים )0.74=α(. ידע בנוגע לאלכוהול ולסכנות הטמונות בו: שאלון ידע המורכב משלושה עשר היגדים שעליהם עונה הנבדק נכון/לא נכון: אלכוהול פוגע בריכוז, בלמידה ובשיפוט, מתבגרים מתמכרים מהר יותר לאלכוהול ממבוגרים מכיוון שגופם עדיין בתהליך צמיחה. אחוזי התשובות הנכונות והלא נכונות נבדקו לפני תכנית ההתערבות ולאחריה, וכן אחוז התלמידים ששיפרו את אחוז התשובות הנכונות שלהם, אלו שירדו ואלו שלא הראו שינוי בתשובותיהם לפני ואחרי התכנית. המשתנה המורכב הורכב מאחוז התשובות הנכונות. ממצאי המחקר בטבלה מס 1 מוצגים המאפיינים הדמוגרפים של כלל המדגם, ובחלוקה לפי קבוצת ההתערבות וקבוצת הביקורת. כפי שניתן ללמוד מן הטבלה, הן קבוצת ההתערבות והן קבוצת הביקורת כללו יותר בנים מבנות )כ 2.5% וכ 16% הפרש, בהתאמה(. מגדר משתנה בנים בנות סה כ טבלה 1: תיאור אוכלוסיית המחקר כלל המדגם )%( )52.2%( 586 )47.8%( 536 1,122 קבוצת ההתערבות )%( )51.3%( 498 )48.7%( קבוצת הביקורת )%( )57.9%( 88 )42.1%( בדיקת מטרות המחקר ובחינת היעילות של תכנית גדולים ולא שותים בטבלה מס 3 מוצג סיכום ממצאי בדיקת מטרות המחקר בקרב קבוצת הביקורת. לפי מבחן t לשני מדגמים מזווגים )לפני/אחרי ההתערבות( בקבוצת הביקורת לא נמצאו הבדלים מובהקים בארבעת המשתנים עמדות, נורמות, שליטה עצמית ומעורבות ההורים.)p-value>0.05( רמת הידע של התלמידים בקרב קבוצת ההתערבות נבדקה בעזרת שאלון בעל 13 שאלות נכון )1( / לא נכון )0(. חושב ממוצע התשובות. ככל שיש יותר תשובות נכון כך המדד גבוה יותר, וזה מעיד על ידע רב יותר. התלמידים התבקשו לענות על שאלון הידע לפני ואחרי השתתפותם בתכנית. על מנת לבחון את ההבדלים ברמת הידע של התלמידים לפני טבלה 2: השוואת ערכי משתני המחקר בקבוצת הניסוי לפני ואחרי התערבות מעורבות ההורים שליטה עצמית נורמות עמדות התערבות אחרי התערבות לפני התערבות אחרי התערבות לפני התערבות אחרי התערבות לפני התערבות אחרי התערבות לפני ממוצע ס. תקן מבחן t לפני / אחרי < < p-value טבלה 3: השוואת ערכי משתני המחקר בקבוצת הביקורת לפני ואחרי העברת תכנית התערבות מעורבות ההורים שליטה עצמית נורמות עמדות ביקורת אחרי ביקורת לפני ביקורת אחרי ביקורת לפני ביקורת אחרי ביקורת לפני ביקורת אחרי ביקורת לפני ממוצע ס. תקן מבחן t לפני / אחרי p-value טבלה 4: רמת הידע לפני ואחרי תכנית ההתערבות בקבוצת ניסוי וקבוצת הביקורת ממוצע ס. תקן מבחן t לפני / אחרי p-value ידע התערבות לפני התערבות אחרי p< ביקורת לפני ביקורת אחרי p=0.995 קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

11 שיפ-ל ארה יס וי,ח טיא טו ר ןר ק,ד רוב ןר יש,ר לסט יקיר ואחרי השתתפותם בתכנית ההתערבות נערך מבחן t למדגמים מזווגים, ונמצא הבדל מובהק )0.0001>P(. טבלה מס 4 מראה את ההבדלים שנמצאו, כך שלפני ההתערבות ממוצע הידע של התלמידים S.D=0.13( )Mean=0.66, נמוך יותר מממוצע הידע לאחר תכנית ההתערבות S.D=0.12(.)Mean=0.71, לעומת זאת, במבחן דומה לא נצפה שינוי בקבוצת הביקורת. ממוצע הידע של התלמידים דומה בקבוצת הביקורת בתקופה שלפני/ אחרי התערבות שבוצעה בקבוצת המחקר בלבד. מודל כוללני: ניתוח מדידות חוזרות בשתי נקודות זמן עם התייחסות לקבוצת מחקר וקבוצת ביקורת על מנת לזהות השפעת התערבות בהתנהגויות בנוגע לאלכוהול, בוצע ניתוח מסוג,Measures Manova Repeated המאפשר לבדוק גם הבדל בין זמנים )אחרי לעומת לפני( בהתייחסות לקבוצה )התערבות/ביקורת(. על פי איורים 4-1, נראה שיש הבדל בין קבוצת התערבות לביקורת ובין שני הזמנים )לפני לעומת אחרי( במשתנים נורמות סובייקטיביות ו תחושת השליטה העצמית. במהלך ניתוח סטטיסטי נמצא כי קיים הבדל מובהק בין קבוצת התערבות ובין קבוצת ביקורת, לפחות באחד מארבעת המשתנים )עמדות, נורמות, שליטה עצמית ומעורבות (4,1095) F. השפעת תכנית ההורים( = =2.392, p=0.049, η F (1,1098) ההתערבות נמצאה מובהקת במשתנה נורמות,6.022= F (1,1098) = ,p=0.014, η ובמשתנה שליטה =6.211.p=0.014, η 2 =0.006 )F (1,1098) במשתנה עמדות =0.003( 2 =3.706 p=0.054, η (1,1098) )F לא ומעורבות ההורים =0( 2 =0.014 p=0.907, η נמצאה השפעה מובהקת של התכנית. אפקט האינטראקציה בין זמן וקבוצה בודק האם הפער בין אחרי ו לפני )הזמן( זהה בקבוצת התערבות וקבוצת ביקורת. נמצא כי אפקט איור 1: המחשת אינטראקציה בין זמן וקבוצה קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

12 םיידוס יה רפס ה יתבב םידימלת ברק ב ל והוכלא תייתש ת עינמ ל םיתו ש אלו ם ילודג תינכת ל ש תוי ביטקפאה תכרעה ו ןוי פא,יופימ האינטראקציה הנו מובהק סטטיסטית במשתנים נורמות ו שליטה )0.05>p( ואינו מובהק במשתנים עמדות ו מעורבות ההורים )0.05<p(. כלומר, במשתנים נורמות ו שליטה, השינוי אחרי התכנית לעומת לפני התכנית שונה בקרב קבוצת התערבות ובקרב קבוצת ביקורת. במדדים עמדות ו מעורבות השינוי בין שני הזמנים זהה בקבוצת התערבות ובקבוצת הביקורת. ניתן להבין מתוך ממצאים אלו כי תכנית ההתערבות הביאה לשינוי בתחושת השליטה העצמית והנורמות הסובייקטיביות של התלמידים, אך לא השפיעה על עמדותיהם ועל תפיסתם את מעורבות הוריהם בפעילויות מקדמות בריאות בבית הספר. מתוך פריטי העמדות שנכללו בשאלון המחקר נבנה מדד אחד הבודק את עמדות התלמידים ביחס לשתיית אלכוהול ככל שהמדד גבוה יותר כך העמדות כלפי אלכוהול חיוביות יותר. על פי טבלה מס 7, ניכר כי חל שינוי מובהק סטטיסטית )0.05>P( בעמדות התלמידים בקבוצת ההתערבות לאחר השתתפותם בתכנית. הממצאים מראים כי לעומת הערכים שנמדדו לפני תכנית ההתערבות S.D=0.45(,)Mean=1.47, נמצאה ירידה בממוצע עמדות התלמידים כלפי אלכוהול Mean=1.44,(.)S.D=0.44 ירידה זו מלמדת כי לאחר השתתפותם בתכנית, התלמידים מדווחים על עמדות שליליות יותר כלפי שתיית אלכוהול. הם פחות מאמינים כי שתיית אלכוהול גורמת להנאה, מעלה את הביטחון העצמי או את כמות החברים. המשתנה נורמות סובייקטיביות בדק את רמת תפיסת התלמידים את שתיית האלכוהול כמקובלת. כך, ככל שמדד הנורמות גבוה יותר, התלמידים תופסים את שתיית האלכוהול כמקובלת יותר. מבדיקת השינוי במשתנה זה בקרב הנבדקים לפני ואחרי התכנית גדולים ולא שותים, נמצא שינוי מובהק בנורמות הסובייקטיביות בקרב התלמידים שעברו את התכנית )0.01>P(. הממצאים מראים כי לעומת הערכים שנמדדו לפני תכנית ההתערבות S.D=0.51(,)Mean=1.44, נמצאה ירידה בממוצע נורמות התלמידים כלפי אלכוהול Mean=1.38,(.)S.D=0.49 ירידה זו מלמדת כי לאחר השתתפותם בתכנית, התלמידים מדווחים על נורמות שליליות יותר כלפי שתיית אלכוהול. יש לציין שירידה זו אינה גדולה אך מובהקת. המשתנה שליטה עצמית מודד את יכולת הנבדקים להתמודד עם לחץ חברתי. ככל שהציון במשתנה זה גבוה יותר, כך תפיסת השליטה העצמית של התלמידים גבוהה יותר. מן הממצאים ניתן ללמוד כי חל שינוי מובהק סטטיסטית בתפיסת השליטה העצמית )0.0001>P(. לפני תכנית ההתערבות ממוצע תחושת השליטה Mean=3.27,( )S.D=0.72 של התלמידים היה נמוך יותר מאשר לאחר השתתפותם בתכנית S.D=0.65(.)Mean=3.38, עלייה זו מלמדת כי לאחר התכנית התלמידים מרגישים יכולת גבוהה יותר להתמודד עם לחץ חברתי בנושא שתיית אלכוהול. עם זאת, עלייה זו אינה גדולה אך מובהקת. סיכום הממצאים ממצאי המחקר הכמותי מלמדים כי התכנית גדולים ולא שותים עמדה בחלק מהמטרות שהציבה לעצמה. ניכר כי התכנית הביאה לשינוי במשתנים שליטה עצמית ו נורמות סובייקטיביות וכן נתגלה שיפור בידע לגבי שתיית אלכוהול בקרב המשתתפים, בנים ובנות כאחד. במודל כוללני הבוחן הבדל בין הזמנים ) אחרי לעומת לפני ( בהתייחסות לקבוצה )התערבות / ביקורת(, נמצא כי השתתפות בתכנית ההתערבות גדולים ולא שותים הובילה לשינוי מובהק סטטיסטית בנורמות הסובייקטיביות של התלמידים ובתפיסת השליטה שלהם ביחס לשתיית אלכוהול. כך שהשתתפות בתכנית גדולים ולא שותים תרמה לעיצוב הנורמות כמונעות שתיית אלכוהול, לפיהן שתיית אלכוהול אינה מקובלת חברתית, ולעלייה בתפיסת התלמידים את עצמם כשולטים בקבלת ההחלטה האם לשתות או לא לשתות אלכוהול. עם זאת, לא נמצאו הבדלים מובהקים בעמדות התלמידים לגבי שתיית אלכוהול בקבוצת הניסוי לעומת קבוצת הביקורת, ולא נמצא שינוי בתפיסת המעורבות ההורית )בעיני התלמידים( ביחס לשתיית אלכוהול, כך שלאחר התכנית, התלמידים לא מצאו את הוריהם כבעלי עמדות שליליות יותר כלפי אלכוהול לעומת המדידה שנערכה לפני התכנית. לבסוף, נמצאו הבדלים בין בתי ספר בעלי רמות חברתיות-כלכליות שונות כך שמדד שליטה עצמית גבוה יותר נצפה בבתי הספר ברמה חברתית- כלכלית גבוהה )בעלי מדד טיפוח ברמה נמוכה( בהשוואה לבתי הספר ברמה חברתית-כלכלית נמוכה )בעלי מדד טיפוח ברמה גבוהה( לפני תכנית ההתערבות. בדומה לכך, רמת הידע של התלמידים נמצאה גבוהה יותר בבתי הספר ברמה חברתית- כלכלית גבוהה )בעלי מדד טיפוח ברמה נמוכה( בהשוואה לבתי הספר ברמה חברתית-כלכלית נמוכה )בעלי מדד טיפוח ברמה גבוהה(, אחרי תכנית ההתערבות. תפיסת המעורבות ההורית נמצאה גבוהה יותר בבתי הספר ברמה חברתית-כלכלית גבוהה )בעלי מדד טיפוח ברמה נמוכה( בהשוואה לבתי הספר ברמה חברתית-כלכלית נמוכה )בעלי מדד טיפוח ברמה גבוהה( או בינונית. כך שתלמידים מבתי ספר ברמה חברתית כלכלית נמוכה מרגישים כי הוריהם מעורבים יותר בפעילויות מקדמות בריאות בבית הספר, לעומת תלמידים מבתי ספר ברמה חברתית-כלכלית גבוהה. דיון ומסקנות הספרות מתארת מספר רב של התערבויות ותוכניות מניעה במסגרת בתי ספר, המתייחסות אל בעיות לימודיות, חברתיות, התנהגותיות ובריאותיות )18-16(. לאורך השנים, מתקיים דיון לגבי תפקידן ויעילותן של תוכניות אלו. מחקרים קודמים הראו את יעילותן של תוכניות אלו במניעה ובדחיית שימוש בחומרים ממכרים בקרב בני נוער כולל שתיית אלכוהול )20-16(. קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

13 שיפ-ל ארה יס וי,ח טיא טו ר ןר ק,ד רוב ןר יש,ר לסט יקיר תכנית המניעה גדולים ולא שותים כוונה לילדים ולבני נוער על סף גיל ההתבגרות, בגילאי התכנית עסקה במניעה ראשונית של שתיית אלכוהול בקרב קהל יעד זה, ומטרת העל שלה הייתה ליצור דיאלוג פתוח עם התלמידים בנושאים הקשורים לחוסן הנפשי ולכישורי ההתמודדות שלהם אל מול פיתויים ולחצים עתידיים. התכנית עסקה בארבעה נושאים עיקריים: הבנת סכנות השתייה הלא מבוקרת של אלכוהול, חיזוק האחריות האישית, קבלת החלטות יעילה, וקידום ההורים כשותפים וכסוכני שינוי מרכזיים. מטרות התכנית, כפי שהגדירו כותבי התכנית, היו: לבסס ידע ברור על הקשר שבין השימוש לרעה בשתיית אלכוהול ובין הנזקים הגופניים והנפשיים הנגרמים כתוצאה מכך, לעודד את התלמידים לשאת באחריות אישית להימנעות משתייה, לעזור לתלמידים לפתח מיומנויות שיסייעו להם להימנע משימוש לרעה באלכוהול ולהתנגד לכל סוג של עידוד או לחץ לשימוש בו, ולפתח עמדות ביחס לפנייה לעזרה בעת מצוקה. ציריה המרכזיים של התכנית היו ציר הידע וציר המיומנות. מטרת ציר הידע הייתה הבנת התנהגות מסוכנת מההיבט התיאורטי והמעשי, ואילו בציר המיומנות המטרה הייתה הקניית כישורים לתלמיד שיאפשרו לו לפעול ביעילות במצבי סיכון. יתר על כן, התקיים בה דגש על לקיחת אחריות אישית וחברתית תוך הפעלת שיקול דעת וכינון מוקד שליטה פנימי אצל התלמיד. הממצאים בקרב תלמידים שעברו את התכנית הראו כי התכנית גדולים ולא שותים עמדה בחלק מן המטרות שהציבה לעצמה. תכנית זו מוסיפה לראיות ההולכות וגוברות בקרב הספרות המחקרית כי תוכניות מניעה אשר מתוכננות ומיושמות בזהירות ובהתאמה עשויות להועיל במניעת בעיות בקרב ילדים ובני נוער )18-16(. ברמת הפרט, משתתפי התכנית דיווחו על עלייה בתחושת השליטה העצמית וביכולת להתמודד עם לחץ חברתי, וכן על שינוי בנורמות החברתיות שלהם כך שלאחר התכנית תפיסת האלכוהול הייתה שלילית יותר. כמו כן, נמצאה עלייה ברמת הידע לגבי שתיית אלכוהול. ממצאים חיוביים אלו עולים בקנה אחד עם ממצאי מחקרים נוספים אשר העריכו תוכניות למניעת שימוש בחומרים ממכרים בקרב ילדים ובני נוער )19(. ממצאי המחקר מלמדים כי השתתפות בתכנית גדולים ולא שותים תורמת לעיצוב הנורמות כמונעות שתיית אלכוהול, לפיהן שתיית אלכוהול אינה מקובלת חברתית, ולעלייה בתפיסת התלמידים את עצמם כשולטים בקבלת ההחלטה האם לשתות או לא לשתות אלכוהול ופחות נתונים ללחץ חברתי וסביבתי לשתות. עם זאת, לא נמצא שינוי מובהק בעמדות המשתתפים בנוגע לשתיית אלכוהול במודל הכוללני בהשוואה לקבוצת הביקורת. תפקידו של המודל הכוללני לבדוק אינטראקציות בין משתני המחקר השונים, או במילים אחרות, לנסות ולהצביע על משתנים שעשויה להיות קשורים זה לזה. באופן זה מציג המודל הכוללני את התמונה המלאה, ללא חפיפה בין משתני המחקר השונים. אופן המדידה של הנורמות הסובייקטיביות, השליטה העצמית והעמדות של התלמידים דומה, ולכן ייתכן מאוד שמשתנה העמדות לא נמצא מובהק במודל, עקב אינטראקציה גבוהה עם אחד ממשתנים אלו. הספרות בנושא ילדים ובני נוער מראה כי קבוצת השווים תופסת מקום רחב יותר ככל שילדים מתבגרים כך שהמשפחה אינה עוד המקום היחיד שאליו משתייך הילד )16(. בני נוער לעיתים מתקשים להתמודד עם הרצון לרצות ולהתקבל על ידי החברה מחד, ועם הרצון לשמור על ערכי המשפחה ועל האינדיבידואליות שלהם מאידך )15(. מתוך הנחה כי לקבוצת השווים, למשפחה ולבית הספר השפעה על ילדים ובני נוער, התכנית התבססה על שילוב של התלמידים עם ההקשר הסביבתי שלהם על מנת ליצור שינוי. התפיסה האקולוגית מדגישה את התפתחות האדם בסביבות שונות התלויות זו בזו במערכת של קשרים, תהליכים ואירועים, ושמה דגש על המעגלים הללו הכוללים את חברת השווים, הורים והצוות החינוכי בבית הספר )7-5( יותר ויותר מחקרים שנערכים בשנים האחרונות מעידים על ההשפעה של אקלים בית הספר על הלמידה ועל תפקידו של בית הספר במניעת התנהגויות סיכון )17(. תוכניות רבות המכוונות לעכב, למנוע או להפחית את השימוש באלכוהול בקרב בני נוער מקבלות כיום תשומת לב רבה ממחוקקים ומקובעי המדיניות )20(. מאות מחקרים בנושא התערבויות בית ספריות למניעת שתיית אלכוהול בקרב בני נוער מציגים מסקנות שונות בנוגע ליעילותן של התוכניות, אילו תוכניות עובדות ובאיזו מידה הן מביאות לשינוי הרצוי לאורך זמן. הבדלים בגודל המדגם, בסוג ההתערבות, במערכי המחקר, במדדי הצלחה, בצוות בית הספר וברמת הטמעת תכנית ההתערבות כל אלו בעלי השפעה על המסקנות הנגזרות בנוגע לאפקטיביות של התכנית )19-18(. המלצות להמשך פעילות תכנית המניעה גדולים ולא שותים הוכחה כיעילה לשינוי הנורמות הסובייקטיביות, עליית תפיסת השליטה על שתיית אלכוהול, ועלייה בידע בנוגע לשתיית אלכוהול וסיכוניה בקרב תלמידי כיתות ה ו ו. ממצאי תכנית ההתערבות גדולים ולא שותים מעלים מסקנות אפשריות והמלצות לפיתוח והמשך תוכניות דומות גם בעתיד. יצירת נורמות שאינן מעודדות שתיית אלכוהול ועלייה בתחושתם של התלמידים כי הם שולטים בהחלטה האם לשתות או לא, וכי הם מסוגלים להימנע משתיית אלכוהול למרות לחצים חברתיים וסביבתיים, עשויים לעצב את התנהגותם העתידית של התלמידים הן במהלך גיל ההתבגרות והן לאחר מכן. ממצאי המחקר מלמדים כי יש בהחלט מקום להעביר תכנית זו בקרב תלמידים צעירים כ הקדמת תרופה למכה, לצורך מניעה עתידית של שתיית אלכוהול. התכנים שדווחו על ידי התלמידים כמועילים וכמעוררי עניין ועל כן מומלצים לשימוש חוזר היו קשורים במתן ידע קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

14 םיידוס יה רפס ה יתבב םידימלת ברק ב ל והוכלא תייתש ת עינמ ל םיתו ש אלו ם ילודג תינכת ל ש תוי ביטקפאה תכרעה ו ןוי פא,יופימ 6. Kann L, Kinchen S, Shanklin SL, Flint KH, Kawkins J, Harris WA, Lowry R, Olsen EO, McManus T, Chyen D, Whittle L. Youth risk behavior surveillance United States, MMWR Surveill Summ Jun 13;63(Suppl 4):1-68. בר-המבורגר, ר., אזרחי, י., רויזנר, א. וניראל, ר. )2009(. השימוש בחומרים.7 פסיכו אקטיביים בקרב תושבי מדינת ישראל 2009: מחקר אפידמיולוגי.IIV ירושלים: הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול. 8. Grucza RA, Norberg KE, Bierut LJ. Binge drinking among youths and young adults in the United States: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry Jul 31;48(7): Miller JW, Naimi TS, Brewer RD, Jones SE. Binge drinking and associated health risk behaviors among high school students. Pediatrics Jan 1;119(1): Fisher LB, Miles IW, Austin SB, Camargo CA, Colditz GA. Predictors of initiation of alcohol use among US adolescents: findings from a prospective cohort study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine Oct 1;161(10): Heffernan T, O Neill T, Ling J, Holroyd S, Bartholomew J, Betney G. Does excessive alcohol use in teenagers affect their everyday prospective memory?. Clinical Effectiveness in Nursing Dec 31;9:e DuPont, R. L., Caldeira, K. M., DuPont, H. S., Vincent, K. B., Shea, C. L., & Arria, A. M. (2013). America s dropout crisis: The unrecognized connection to adolescent substance use. Rockville, MD: Institute for Behavior and Health, Inc. Retrieved from: Townshend JM, Duka T. Binge drinking, cognitive performance and mood in a population of young social drinkers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research Mar 1;29(3): Adolescents 14. Winqvist S, Jokelainen J, Luukinen H, Hillbom M. drinking habits predict later occurrence of traumatic brain injury: 35-year follow-up of the northern Finland 1966 birth cohort. Journal of Adolescent Health Aug 31;39(2):275-e Denham BE. Adolescent perceptions of alcohol risk: variation by sex, race, student activity levels and parental communication. Journal of ethnicity in substance abuse Oct 2;13(4): Quek LH, White A, Low C, Brown J, Dalton N, Dow D, Connor JP. Good choices, great future: an applied theatre prevention program to reduce alcohol-related risky behaviors during School. Drug Alcohol Rev Nov;31(7): Midford R, Cahill H, Foxcroft D, Lester L, Venning L, Ramsden R, Pose M. Drug education in Victorian schools (DEVS): The study protocol for a harm reduction focused school drug education trial. BMC Public Health Feb;10(12): Lammers J, Goossens F, Conrod P, Engels R, Wiers RW, Kleinjan M. Effectiveness of a selective intervention program targeting personality risk factors for alcohol misuse among young adolescents: results of a cluster randomized controlled trial. Addiction Jul 1;110(7): Tanner-Smith EE, Lipsey MW. Brief alcohol interventions for adolescents and young adults: A systematic review and metaanalysis. Journal of substance abuse treatment Apr 30;51:1-8. רוט-איטח ק. )2011( מתווה למדריכי היחידה למניעת סמים, אלכוהול טבק-.20 שפ י להטמעת התכנית גדולים ולא שותים תכנית למניעת שתיית אלכוהול לכיתות ה-ו. משרד החינוך, המינהל הפדגוגי, השרות הפסיכולוגי ייעוצי. ומודעות בנושא אלכוהול, מרכיביו והשפעתו. כלים להתמודדות עם לחץ חברתי, סיפורים אישיים וחוויות מן השטח באמצעות הפעילויות של מרכז הלמידה. התכנים שנמצאו מפריעים ובלתי מועילים, ועל כן אינם מומלצים לשימוש בתוכניות הבאות, היו קשורים להרתעה ולהפחדה בנושא באמצעות סרטונים המתארים מצבים קיצונים כתוצאה משתיית אלכוהול מופרזת. יש לציין כי התכנית הנוכחית הותאמה ונבדקה באוכלוסייה יהודית חילונית בלבד. על כן, יש לבחון האם התכנית כוללת בתוכה מרכיבי התאמה אישית לאוכלוסיות שונות כמו חרדים, ערבים, או החינוך המיוחד, וספק אם התכנית הקיימת פונה אליהן. עם זאת, ניכר כי אמות המידה הבסיסיות שבאו לידי ביטוי בתכנית ההתערבות ותרמו לשינוי המיוחל, ביניהן מעורבות הורים, היקף רחב ומשך זמן ארוך, מעורבות ונכונות מעבירי התכנית, מהוות בסיס לתוכניות התערבות ונמצאו תקפות בקרב אוכלוסיות שונות בארץ ובחו ל. המלצות המחקר לגבי אופן העברת התכנית: הממצאים שמים דגש על שלושה מאפיינים עיקריים של התכנית שנמצאו במחקר הנוכחי כגורמים תורמים להצלחתה בהבאה לשינוי ההתנהגותי והחשיבתי הרצוי בקרב אוכלוסיית המחקר: מתמשכת לפחות 8 מפגשים על מנת שההתערבות תהיה בעלת השפעה ותגרום לשינוי התנהגותי. כמו כן, יש לקבוע את מספר המפגשים המינימלי הנדרש לתכנית, אחרת היא תגרום לבזבוז של משאבים ולא תשיג את מטרתה. לא ביקורתית אינה מבקרת את התלמידים או מאשימה אותם. חשוב שמעבירי התכנית )יועצות בית הספר( ישמרו על אובייקטיביות וניטרליות בעת העברת התכנית. מלאת עניין כזאת היוצרת חיבור לתלמידים )בעזרת הפעילויות השונות והנחיה טובה מצד מעבירי התכנית(. רשימת מקורות 1. Fleming R. Does alcohol damage the adolescent brain? Neuroanatomical and neuropsychological consequences of adolescent drinking. Neuroscience and Neuroeconomics Dec 9;4: Lisdahl KM, Gilbart ER, Wright NE, Shollenbarger S. Dare to delay? The impacts of adolescent alcohol and marijuana use onset on cognition, brain structure, and function. Brain Reward & Stress Systems in Addiction Mar 26: Pedersen W, Von Soest T. Adolescent alcohol use and binge drinking: an 18-year trend study of prevalence and correlates. Alcohol and alcoholism Mar 1;50(2): Masten AS, Faden VB, Zucker RA, Spear LP. Underage drinking: A developmental framework. Pediatrics Apr 1;121(Supplement 4):S הראל-פיש י. ועמיתיו. )2011(. נוער בישראל: בריאות, רווחה נפשית.5 וחברתית, ודפוסי התנהגויות סיכון. סיכום ממצאי המחקר הארצי השישי ) (, ניתוח מגמות בין השנים והשוואה בינלאומית. רמת גן: אוניברסיטת בר אילן. קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

15 מודל בטרם בעיר לקידום בטיחות ילדים ברשויות מקומיות: מחקר הערכה 3,2 שרון לוי, 1 יובל פלדי 1 ראש תחום מחקר, ארגון בטרם לבטיחות ילדים. 2 בעלים וחוקר ראשי, מכון תובנות הערכה, תכנון ויעוץ לשיפור ארגונים. 3 המאמר נכתב בשיתוף מלא על ידי שני המחברים תקציר רקע: מודל בטרם בעיר פותח בשנת 2007 על ידי ארגון בטרם לבטיחות ילדים ושותפים נוספים, מתוך תפיסה שרשויות מקומיות הנן גורם חשוב בניהול וקידום בטיחות הילדים ובצמצום היפגעותם בתאונות. המודל עושה שימוש בשלוש דיסציפלינות יחד: קידום בריאות, ניהול סיכונים וניהול שינוי באמצעות ייעוץ ארגוני, ומופעל, נכון לשנת 2014 ב 26 רשויות מקומיות ברחבי ישראל. מטרת המחקר: הערכת אפקטיביות מודל בטרם בעיר ברשויות המקומיות שבהן הוא מופעל. שיטת המחקר: תהליך ההערכה נמשך 3 שנים וכלל: 1( הערכת יישום המודל ב 23 רשויות מקומיות באמצעות ארבעה כלים כמותיים: שאלון יו ר התכנית ברשויות )היענות = 74%(, שאלון מנהלי התכנית ברשויות )היענות = 91%(, שאלון יועצות התכנית )היענות = 100%( ושאלון רשות מקומית )היענות = 100%(. 2( מעקב עומק בארבע רשויות מקומיות, המייצגות את כלל הרשויות אשר מיישמות את המודל, באמצעות כלי הערכה איכותני המשקף את הפערים בין היישום הרצוי של המודל ובין יישומו בפועל. תוצאות: למרות שהמודל שעליו מבוססת התכנית בנוי היטב ומבוסס על התיאוריה ועל הפרקטיקה בתחום, יישומו בפועל ברשויות המקומיות היה חלקי וטעון שיפור. מרכיבים במודל שיושמו באופן מלא יחסית דרשו מהרשויות פחות השקעה של זמן, תקציב וידע מקצועי, בהשוואה למרכיבים שיושמו באופן חלקי, וכן היו מרכיבים שדרשו ידע ויכולות מקצועיות שלרוב אינן קיימות ברשויות המקומיות. מרכיבים במודל שנמצאו בקשר חיובי מובהק עם תפוקותיו היו: תפקוד יעיל של יו ר ומנהלי התכנית ברשויות וביצוע הייעוץ הארגוני מטעם ארגון בטרם. קיום תקציב ותקן ייעודיים לא נמצאו בקשר עם תפוקות המודל, אך נמצא כי קיומם מאפשר יותר מרחב פעולה ואיגום משאבים ועשוי להבטיח הובלה רציפה, עקבית ויוזמת של התכנית ברשות. מסקנות: מודל בטרם בעיר הוא בעל פוטנציאל להוביל לשינוי ארגוני ולהגברת פעילות הרשות המקומית בניהול וקידום בטיחות ילדים לאורך זמן, בתמיכת ייעוץ ארגוני וליווי של ארגון בטרם ובהובלת מנהיגים מקומיים מתאימים. יחד עם זאת, המודל הציב לרשויות דרישות גבוהות, שבחלקן אינן ריאליות בהתחשב במשאבים הקיימים כיום. לאור האמור לעיל, מומלץ כי המודל ימומן, ינוהל ויבוקר בעתיד על ידי גוף לאומי מוביל. עד אז, רצוי למתן את דרישות המודל ולהסתמך בעיקר על האישיות ועל היכולות האישיות של יו ר ומנהלי התכנית ברשויות, ליצור שיתופי פעולה פנימיים ולאגם משאבים מגופים שונים ברשות. קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

16 הכרעה רקחמ :תוימו קמ תויו שרב םיד לי תוח יטב םודי קל ריעב םרטב לדומ רקע ארגון הבריאות העולמי הגדיר תאונות ילדים כאחת ממגפות האלף השלישי. נתוני דוח היפגעות ילדים של ארגון הבריאות העולמי ויוניצף לשנת 2008 מראים כי יותר מ 2,000 ילדים מתים בעולם בכל יום עקב פגיעות )1(. בישראל פונים מדי שנה כ 190,000 ילדים לחדרי המיון )כשליש מכלל הפניות לחדרי המיון( כ 23,500 ילדים מתאשפזים בבתי החולים וכ 117 ילדים מקפחים את חייהם עקב פגיעה בתאונות. על פי הערכות, כמחצית מילדי מדינת ישראל נפגעים באופן שדורש טיפול רפואי בקהילה )2(. התאונות מתרחשות במקומות שונים: בבית ובחצר, במרחב הציבורי, במוסדות החינוך ובדרכים. טרגדיות אנושיות אלה כרוכות באבדן חיי אדם, בנכות ובכאב רב, וכן בעלויות כלכליות וחברתיות הניכרות ברמת המשפחה, היישוב והמשק בכללותו. מודלים שונים פותחו לאורך השנים על מנת לקדם בריאות ובטיחות בקהילה. מודל,Safe Communities קהילות בטוחות, הוצג לראשונה בוועידה למניעת תאונות ופציעות שנערכה בשוודיה בשנת 1989, בתום הצלחת פרויקט פיילוט שהוריד ב 23% את שיעור הפציעות בקהילה העירונית במדינה )3(. המודל מבוסס על ההנחה שהקהילה הנה, מחד, המקור לבעיות הבטיחות, ומאידך בעלת האמצעים למציאת פתרונות לבעיות אלו. המכנה המשותף לתכניות הנסמכות על מודל זה הנו שיתוף הפעולה בין מגזרים קהילתיים שונים וכן המעורבות של חברי קהילה בתכניות ובמציאת פתרונות ההולמים את הסוגיות המיוחדות בכל קהילה, תוך מתן מענה לגורמי סיכון שונים )4(. נכון לשנת 2014, מודל הקהילות הבטוחות מנוהל על ידי מרכז קרולינסקה בשוודיה, תחת חסות ארגון הבריאות העולמי ומופעל ב 336 קהילות ברחבי העולם, כולל ברשות מקומית אחת בישראל. מודל זה באופן מסורתי התייחס לכלל הקהילה, ובשנים האחרונות פותחו תבניות ייעודיות לקהילה בטוחה לילדים ולבית חולים בטוח. ארגון הבריאות העולמי מקדם משנות ה 90 רשת של,Healthy Cities ערים בריאות, ברחבי העולם באמצעות רכזים המייצגים כל מדינה ומדינה. כיום פועלות בעולם למעלה מ 1,000 רשתות של רשת ערים בריאות אשר מייצגות אלפי ערים ויישובים ברחבי העולם, בכל אחד מהאזורים של ארגון הבריאות העולמי )5(. בישראל, פועלת רשת ערים בריאות מאז 1990, כאשר נכון לשנת 2013 מנתה הרשת כ 40 רשויות מקומיות ושותפים בה 5 משרדי ממשלה ו 9 מוסדות וארגונים )6(. על מנת שרשות מקומית תוכר כחלק מן הרשת, עליה להתחייב לאמץ את העקרונות המרכזיים, ובראשן השקעת משאבים בתכנון ובהוצאה לפועל של פעולות לצמצום רמת הסיכון בעיר )7(. המודל של ערים בריאות אינו ממוקד בקבוצת גיל ספציפית אלא פונה לכלל האוכלוסייה ביישוב. בארה ב פותח מודל על ידי ארגון Safe Kids Worldwide ב 1988 אשר התבסס על פיתוח קואליציות לבטיחות ילדים ברמה של מדינה, מחוז או עיר. המודל מתמקד בילדים בני 18-0 ובמניעת היפגעות בלתי מכוונת. כיום קיימות למעלה מ 500 קואליציות לבטיחות ילדים ברחבי ארה ב )8(. בכל אחת מהקואליציות ישנו ארגון מקומי כגון בית חולים, ארגון קהילתי או משרד בריאות אשר מוביל את הפעילות. הקואליציות מקדמות תכניות התערבות מוכחות על פי הצרכים בקהילה המקומית כגון: סדנאות התקנה של מושבי בטיחות, סדנאות בבתי ספר בנושא קידום בטיחות הולכי רגל, סדנאות הדרכה בנושא בטיחות בספורט למאמנים והורים, והדרכות לנשים בהיריון ויולדות על בטיחות בשנה הראשונה. מודל בטרם בעיר פותח בשנת 2007 על ידי ארגון בטרם בשיתוף עם מרכז השלטון המקומי וחברת אשד משאבי ניהול והנדסה, על מנת לתת מענה לרשויות המקומיות בישראל, יהודיות וערביות כאחת, המבקשות לפעול למען שיפור בטיחות הילדים בתחומן. נכון לשנת 2014 המודל מופעל ב 26 רשויות מקומיות ברחבי ישראל, מתוך תפיסה שרשויות מקומיות הנן גורם חשוב בניהול וקידום בטיחות הילדים ובצמצום היפגעותם בתאונות. יכולתן להשפיע על בטיחות הילדים היא רבה, מכיוון שפעילותן מקיפה את מכלול תחומי החיים והן אחראיות על התשתיות, על מערכות החינוך ועל שירותים רבים נוספים )9(. בישראל, הרשויות המקומיות הן בעלות אחריות ישירה על 3 מתוך 4 זירות ההיפגעות המרכזיות: המרחב הציבורי, מוסדות החינוך והדרכים. אחריות זו מחזקת את החשיבות הרבה במודל עבודה ברשות מקומית, לטובת מניעת היפגעות ילדים. מודל בטרם בעיר בולט מבין המודלים העירוניים האחרים שצוינו, בכך שהוא מותאם לקידום בטיחות ילדים באמצעות מנגנוני הניהול העירוניים הקיימים, מתוך הראייה הכוללת כי קידום בטיחות הוא חלק מקידום בריאות. המודל עושה שימוש בשלוש הדיסציפלינות הבאות יחד: קידום בריאות, ניהול סיכונים וניהול שינוי באמצעות ייעוץ ארגוני. כמו כן, המודל מדגיש את מרכיבי הניהול מתוך התפיסה כי יצירת תשתית של ניהול תחום בטיחות הילדים תאפשר השפעה ברת קיימא. קידום בריאות מקובל להתייחס לקידום בריאות כאל מכלול הפעילויות והתהליכים הננקטים על ידי אנשים פרטיים או גופים על מנת להגביר את השליטה על אירועים המשפיעים על חייהם ועל בריאותם )10(. קידום בריאות משלב בתוכו שני ממדים: הראשון הנו ממד הפרט, הגורס כי תהליכי קידום בריאות, מטרתם להעניק לאנשים הפרטיים שליטה טובה יותר על חייהם ומידע מהימן אודות נושאים בריאותיים. לכן, תכניות רבות של קידום בריאות שמות את הדגש על נושא ההעצמה קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

17 ידלפ לבוי,יול ןורש )Empowerment( המוגדר כאוסף פעולות המכוונות להגביר את מידת השליטה של אנשים בחייהם הפרטיים ובחיי הקהילה. ההנחה היא שתהליך זה מגביר את השליטה של אנשים בחייהם ולפיכך משמש כגורם קריטי בעריכת בחירות בריאות יותר )11(. השני הנו ממד מקרו חברתי, שבו גורמי שלטון שונים מנסים להנחיל לציבור הרחב נורמות של בריאות הנוגעות לפעילות גופנית, למזון ולכללי אורח חיים בריא יותר )12(. מחקרים מלמדים שבאופן בלתי תלוי במאפיינים הפרטיים של האנשים החיים במרחב העירוני, ישנה השפעה של הסביבה המוניציפלית שבה מתגוררים האנשים על בריאותם )13(. רשויות מקומיות רבות, בעיקר ברחבי אירופה, נקטו שורה של צעדים להגברת רמת הבריאות, בין השאר על ידי קידום השכלה בתחום והעלאת המודעות, אספקת שירותים שונים על מנת לצמצם סיכונים במרחב העירוני, פילוח אזורים ואוכלוסיות אשר מועדים יותר לפגיעה, פיתוח תכניות שנתיות מסודרות לקידום נושאי בריאות, וכן פיתוח תכניות מדידה והערכה של התערבות הרשות המקומית ברמת הבריאות של התושבים )14(. ניהול סיכונים ניהול סיכונים היא דיסציפלינה המתעסקת בזיהוי, הערכה ותעדוף של סיכונים, מתוך מטרה לשלוט ולצמצם ככל שניתן את ההסתברות להתרחשותו בפועל של גורם סיכון או אירוע בעל השלכות שליליות )15(. לאחר זיהוי גורמי הסיכון האפשריים אשר עלולים לחבל בהשגת היעדים, יש לבצע הערכה מחושבת הן של חומרת ההשפעה של גורם הסיכון והן של ההסתברות להתרחשותו )16(. מאחר וסיכונים שונים האחד מן השני, נהוג לנהל סיכונים על פי מידת המורכבות ומידת אי הוודאות של התרחשות הסיכון, החל מסיכון פשוט, דרך סיכון מורכב ועד סיכון לא ודאי )17(. רשויות מקומיות, כחלק משגרת יומן, באות במגע עם שורה ארוכה של סיכונים שעליהן לנהל במרחב הציבורי, בין השאר בהיבט הבטיחותי. השכיחות הגבוהה של סיכונים ותאונות הובילו את מקבלי ההחלטות במגזר הציבורי להפנות משאבים על מנת לזהות סיכונים במרחב העירוני ולתת להם מענה הולם על מנת לצמצם אותם למינימום האפשרי )18(. ניהול הסיכונים במרחב המוניציפלי מתמקד בתכנון לטווח הארוך )חמש שנים ומעלה(, יותר מאשר בבניית תכניות עבודה לטווח הקצר )19(. עם זאת, בניית מדיניות ניהול סיכונים גם לטווח הקצר הנה חיונית משום שמרבית התאונות מתרחשות במרחב הציבורי, שלו אחראית בדרך כלל אך ורק המועצה או הרשות המקומית. לפיכך, על רשויות מקומיות להשקיע משאבים במיפוי הסיכונים על מנת לנקוט אמצעי מנע בהגברת הבטיחות של תושביהן. מחקרים אודות קהילות בטוחות מראים שאם עובדי שטח מהווים חלק חשוב מתהליך הערכת הסיכונים, עולה הסיכוי כי יזוהו יותר גורמים רלבנטיים, וכי גורמי שטח אלו ייקחו חלק בהובלת תהליך המניעה גם בעתיד )20(. תקן מוביל בתחום ניהול הסיכונים ברמה הארגונית הנו תקן.ISO עקרונות התקן מצביעים על כך שהבטיחות בארגון הנה תחום הרלוונטי לכל דרגי הניהול והביצוע, כל אחד בהתאם לאחריותו ולסמכותו. פרט לכך יש מעגל המתחיל ממדיניות, עובר דרך תכנון, מימוש ותפעול, ומסתיים בתחקור אירועים חריגים ובקרה. הארגון קובע מדיניות ותכנון יחד עם יועציו, וכנגזרת מקדם את השלבים הבאים החל ממימוש ותפעול*. ייעוץ ארגוני להובלת שינוי שינוי ארגוני מתואר במרבית המקרים כתהליך מדורג הכולל מספר שלבים, כאשר שלבים אלו מתוכננים בלבד ואינם ניתנים לניבוי מדויק עם תחילת הטמעת השינוי )21(: )1( אבחון המצב הנוכחי וזיהוי המצב הרצוי )2( יצירת חזון אסטרטגי )3( תכנון אסטרטגיית השינוי )4( וידוא מחויבות ומעורבות הגורמים הרלבנטיים לשינוי )5( ניהול הטמעת השינוי )6( ייצוב, אינטגרציה וגיבוש של תוצאות השינוי על מנת להבטיח ולתחזק את תוצאותיו. בשנות התשעים צמח מושג חשוב הנוגע לתכנון וביצוע של שינוי ארגוני למטרת קידום בריאות המכונה בניית יכולות Building(.)Capacity מונח זה צמח מתוך ההבנה כי ישנם שלושה מרכיבים הנדרשים לארגון על מנת להבטיח קידום בריאות )1( מנדט לפעולה, )2( מסגרת תשתיתית לפעולה ו ) 3 ( היכולת לפעול )22(. בניית יכולות כוללת פיתוח ארגוני, הקצאת כוח אדם, הקצאת משאבים נוספים, מנהיגות ושותפות. חשיבותה באה לידי ביטוי בכך שהיא זו שמאפשרת לכוון מחדש מערכות וגופים שונים האמונים על בריאות הציבור, על מנת שיתנו שירות משותף ואיכותי יותר. יכולת בנייה כמערך אסטרטגי יכולה להיות מיושמת הן בתוך ארגון והן בשיתוף פעולה בין ארגונים על מנת להוביל להעצמת יכולות של אנשים, ארגונים וקהילות לכיוון של קידום בריאות. שיטות הערכת תכניות בבריאות הציבור הערכת יעילות של תכניות הנה דרך שיטתית לשיפור הפעילות לקידום בריאות הציבור. תפקיד ההערכה לבחון עד כמה הפעילות מובילה לתוצאות הרצויות, ורק באמצעות הערכה ניתן להבדיל בין תכניות שמקדמות בריאות ובין אלו שאינן עושות זאת. המרכז לבקרת מחלות בארה ב )CDC( קבע מסגרת ברורה להערכת תכניות בריאות הציבור הכוללת * קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

18 הכרעה רקחמ :תוימו קמ תויו שרב םיד לי תוח יטב םודי קל ריעב םרטב לדומ שישה מרכיבים: שיתוף בעלי עניין; תיאור התכנית; מיקוד שיטת ההערכה; איסוף ראיות אמינות; הצדקת מסקנות ושימוש ושיתוף של הממצאים )23(. נאטבים )Nutbeam( הצביע על שלושה שלבי הערכה: בחינה ראשונית של תכנית חדשנית testing(,)innovation בחינת התהליך ותוצאות של תכנית ההתערבות intervention(,)demonstration ובחינת יכולת השכפול של התכנית באופן רחב יותר )24) dissemination).)intervention חלוקה נוספת בספרות הנה הערכת רשמים ראשוניים עד כמה התכנית עובדת evaluation(,)impact הערכת תוצאות התכנית לטווח הארוך בכדי להבין האם התכנית הובילה לתוצאות הרצויות evaluation(,)outcome והערכת היכולת להעתיק את התכנית (25( evaluation).)transfer חשוב לבחור בשיטת הערכה המתאימה לשלב ולמבנה התכנית ואשר תיתן את המידע המתאים שיאפשר מענה לשאלות ההערכה שפותחו בשלב המקדים של התכנית. מבין השיטות המוכרות ישנן תכניות הערכה ניסוייות המבוססות על מדגם רנדומלי הכולל קבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת. לצד זה יש שיטה המדמה ניסוי, אשר כוללת השוואה לאורך זמן או בין קבוצות המשתתפות בתכנית בשלבים שונים של התהליך. בנוסף, קיימים מודלים משתפים ופחות פורמליים ומובנים )24(. בהערכת תכניות יש צורך להתייחס למכלול של מדדים כולל התנהגות, ידע, סביבה, תשתיות, העצמת הקהילה, נורמות חברתיות, מדיניות ועוד; לכן נעשה שימוש במתודולוגיות שונות, כמותניות ואיכותניות, לאיסוף הנתונים. חוקרים מציינים ששילוב שיטות שונות לרוב מחזק את היעילות של תכנית ההערכה )ראה 25(. 24, 23, בהערכת תכניות קהילתיות ישנה חשיבות רבה למתן תשומת לב לישימות השיטה והתייחסות לסביבת ההערכה על מנת לגרום להפרעה פחותה ביותר לביצועים אשר נערכים במסגרת תכנית ההתערבות. חשוב לקחת בחשבון את הצרכים ואת העמדות של כלל השותפים בתכנית )23(. רבות מהתכניות בקידום בריאות הנן תכניות מורכבות ביותר ולכן יש קושי למדוד את תוצאותיהן. ייתכן שהשינויים הרצויים בחברה יתקיימו רק לאורך זמן, ועל כן יש חשיבות לשימוש במדידה בשלבים השונים ולשילוב מדדים שונים תוך שימוש במגוון השיטות על מנת לשקף את התוצאות השונות של התכניות )25(. תיאור מודל בטרם בעיר מודל בטרם בעיר מבוסס על תשתית המשלבת בתוכה תכניות התערבות וכלים ניהוליים. בטרם בעיר נרקמה במטרה לצמצם תאונות והיפגעויות של ילדים במרחב הרשות המקומית ולהבנות תשתית ניהול בטיחות ברת קיימא. המודל משלב בתוכו פעילות לקידום הנושא ברמה המקומית ופעילות ברמה הלאומית באמצעות ברית של רשויות מקומיות המחויבות לקדם את בטיחות הילדים בתחומן, תוך שיתוף מידע והעלאת הנושא לסדר היום הלאומי. תחום בטיחות הילדים כמכלול לא תמיד מעוגן בחוקים, בנהלים ובתקנות המחייבים של הרשות המקומית. לפיכך מציעה התכנית מודל המבוסס על הניסיון העולמי שהצטבר ומצא כי שיתוף פעולה בין הגורמים הקיימים ברשות המקומית, הפועלים בתחום בטיחות הילדים מתוקף תפקידם, ישפיע על כל הזירות ברשות המקומית שבהן עלולים ילדים להיפגע המרחב הציבורי, מוסדות חינוך, דרכים ובית. רשות מקומית המצטרפת ליישום המודל מחויבת למספר שלבים מרכזיים )ראה תרשים 1( כולל: מינוי יו ר ומנהל ברשות המקומית, ביצוע מיפוי ראשוני של מצב בטיחות הילדים ברשות, קביעת מדיניות בטיחות ילדים רשותית, בניית תכנית עבודה שנתית ובניית מנגנוני ניהול ובקרה )ועדת היגוי, צוות ביצוע ועוד(. במקביל, מתחילה הרשות בהפעלת אסטרטגיות מניעה שונות )בתמהיל משתנה, כל אחת בהתאמה לצרכיה(, כגון: ייזום וקידום תקנות, נהלים והסדרים לשמירה על בטיחות הילדים, עידוד תשתיות וסביבות בטוחות ושימוש במוצרים בטוחים לילדים, איתור סיכונים ומפגעים וטיפול בהם, ביצוע תכניות התערבות, הנגשת מידע בנושא בטיחות ילדים לציבור הרחב, הדרכה של אנשי מקצוע בתחום בטיחות הילדים, שיווק וחשיפה של נושא בטיחות הילדים באמצעי התקשורת המקומית, גיוס מתנדבים וגיוס כספים לטיפול בנושא, איסוף נתוני היפגעות ילדים ועוד. הרשות מקבלת ליווי של יועצ/ת ארגונית מטעם ארגון בטרם, המתמחה בתחום בטיחות הילדים, אשר מסייע בתהליך הקמתו של מערך עירוני לניהול ולקידום בטיחות הילדים ברשות המקומית. ההנחה העומדת בבסיס המודל היא שביצוע שיטתי ומיטבי של הפעולות שצוינו לעיל יוביל לאחר מספר שנות פעילות לעלייה בבטיחות ילדים ולירידה בהיפגעות של ילדים, ויבוא תרשים 1: מודל בטרם בעיר קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

19 ידלפ לבוי,יול ןורש לידי ביטוי בשינוי במדדים שונים, כגון: עלייה בהתנהגות בטוחה של ילדים, גידול בתשתיות עירוניות בטוחות וירידה בפניות לחדר מיון, אשפוזים ותמותה של ילדים מהיישוב כתוצאה מתאונות. מחקר ההערכה מחקר ההערכה נערך בשנים ומטרתו הייתה להעריך את האפקטיביות של מודל בטרם בעיר ברשויות המקומיות המשתתפות בתכנית. המחקר נעשה בשתי מתודות עיקריות: I. מתודה כמותית, אשר בחנה את יישום התכנית בהתאם למודל בטרם בעיר, בכל הרשויות המקומיות המשתתפות בה )23=N(. הדבר נעשה באמצעות ארבעה שאלונים, שהועברו בחודשים יולי-ספטמבר 2013: שאלון ליו ר התכנית השאלון בדק מרכיבים של יישום מודל התכנית ברשות המקומית ואת ועמדות היו ר כלפיה, כלל 35 פריטים והועבר באמצעות הטלפון )היענות = 74%(. שאלון למנהל התכנית השאלון בדק מרכיבים של יישום מודל התכנית ברשות המקומית, כלל 73 פריטים והועבר באמצעות הטלפון )היענות = 91%(. שאלון ליועצת בתכנית השאלון בדק את עמדות יועצות בטרם כלפי התכנית, כלל 27 פריטים והועבר באמצעות האינטרנט )היענות = 100%(. שאלון רשות מקומית השאלון בדק מרכיבים של יישום מודל התכנית ברשות המקומית, כלל 55 פריטים והועבר באמצעות האינטרנט ליועצות התכנית, אשר התייחסו לרשויות שבהן הן מייעצות במסגרת התכנית. השאלון מולא עבור כל הרשויות המקומיות המשתתפות בתכנית )היענות = 100%(. המשתנים שנבדקו בארבעה השאלונים יחד הם: היקף הקצאת משאבים לתכנית, מידת השימוש בכלים למיפוי ותכנון התכנית, מידת שימוש במנגנונים לניהול התכנית, איכות תפקוד בעלי התפקידים בתכנית יו ר, מנהל ויועצת בטרם, מידת שיתוף הפעולה במסגרת התכנית עם גורמים ברשות המקומית, היקף ואיכות יישום אסטרטגיות מניעה ותכניות לקידום בטיחות ילדים ברשות. לצורך ניתוח המשתנים, נערכה השוואה בין הרשויות לפי משתני הרקע הבאים: סוג הרשות המקומית )רשויות עירוניות לעומת מועצות מקומיות*(, השפה המדוברת ברשות )עברית לעומת * לפי הגדרת משרד הפנים עירייה היא רשות גדולה יותר מבחינת מספר התושבים. רשות מקומית הופכת לעיר כאשר היא מגיעה לכ 30,000 תושבים. ערבית(, וותק הרשות בתכנית )חדשות לעומת ותיקות**(..II מתודה איכותנית, שבחנה את הפערים בין היישום הרצוי של המודל ובין יישומו בפועל בארבע רשויות מקומיות; באר שבע, בת ים, נצרת ונתניה, אשר הוגדרו מבחינת מאפייניהן כמייצגות את כלל הרשויות המשתתפות בתכנית. הדבר נעשה באמצעות ראיונות עומק עם בעלי תפקידים ובאמצעות ניתוח מסמכים כגון תכניות עבודה ודוחות תקציב של התכנית ברשויות אלה בשנים המשתנים שנבדקו באמצעות כלים אלה הם: הקצאת תקציב ותקנים לתכנית, מידת המחויבות של מנהיגות הרשות המקומית כלפי התכנית, תפקוד בעלי התפקידים בתכנית, מידת השימוש במנגנוני ניהול וכלים לניהול התכנית, מידת ואיכות השימוש בתכנית עבודה שנתית ליישום התכנית, מידת השימוש במנגנוני מעקב, בקרה וניהול ידע, ומידת ואיכות השימוש באסטרטגיות למניעת היפגעות של ילדים ברשות. ממצאים מחקר ההערכה בדק את אפקטיביות המרכיבים המרכזיים של מודל בטרם בעיר, הנגזרים משלושת הדיסציפלינות שעליהן מבוסס המודל קידום בריאות, ניהול סיכונים וייעוץ ארגוני להובלת שינוי. בעלי תפקידים בתכנית )יו ר, מנהל ויועצת(: יו ר התכנית: ראיונות העומק מלמדים כי תפקיד יו ר התכנית חשוב לקידום התכנית, בעיקר בכל הנוגע להקצאת משאבים לתכנית ולקידום שיתופי פעולה בתוך העירייה. ליו ר יש יכולת השפעה משמעותית על מהלכים ברשות והוא מביא לתכנית ראייה אסטרטגית-מערכתית. בנוסף, ממצאי השאלונים מלמדים על מתאם חיובי מובהק בין התפקוד של יו ר התכנית ובין משתני תפוקה מרכזיים בתכנית: שיתוף הפעולה של התכנית עם גופים שונים ברשות, מספר זירות ההיפגעות שבהן קיימות תכניות מניעה ומספר תכניות המניעה הקיימות. מנהל התכנית: ראיונות העומק מלמדים כי מנהל התכנית נמצא כבעל תפקיד משמעותי ביותר בתכנית, אך תפקודו תלוי במידה רבה מאוד בגיבוי שהוא מקבל מהממונים עליו )יו ר התכנית או גורם בכיר אחר בעירייה( ומהמיצוב של התכנית בעיר. ממצאי השאלונים מלמדים כי מנהלים בעלי ** הוותק של הרשות בתכנית נקבע על פי הוותק החציוני, שעמד על 41 חודשים רשויות חדשות מתחת לחציון ורשויות ותיקות מעל לחציון. קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

20 הכרעה רקחמ :תוימו קמ תויו שרב םיד לי תוח יטב םודי קל ריעב םרטב לדומ תרומה נמוכה לקידום התכנית מתאפיינים במחויבות מעטה לתפקיד, בקושי ביצירת שת פ והנעת אנשים ברשות ובהיעדר זיקה לתחום בטיחות ילדים. לעומת זאת, מנהלים אשר תורמים לקידום התכנית מתאפיינים במוטיבציה ואמביציה גבוהות וביכולת הנעה ורתימה של אנשים ברשות )ממצאי שאלון יועצות התכנית(. בנוסף, נמצא מתאם חיובי מובהק בין התפקוד של מנהל התכנית ובין משתני תפוקה מרכזיים בתכנית: שיתוף הפעולה של התכנית עם גופים שונים ברשות, מספר זירות ההיפגעות שבהן קיימות תכניות מניעה ומספר תכניות המניעה הקיימות. עוד עולה מהראיונות כי יישום התכנית היה אפקטיבי יותר ברשויות שבהן הייתה למנהל התכנית זיקה אישית וארגונית לתחום הקידום והמניעה בכלל ולתחום הבטיחות בפרט. יועצ/ת לבטיחות ילדים ) בטרם (: ממצאי הראיונות וממצאי השאלונים מלמדים כי תרומתן של היועצות לקידום התכנית נתפסה כגבוהה הן על ידי היו רים והן על ידי מנהלי התכנית. היועצ/ת מהווה את מקור הידע בתחום ניהול וקידום בטיחות הילדים ברשות. יועצים/ות שנתפסו על ידי מנהלי התכנית כבעלות תרומה רבה לתכנית מתאפיינות במקצועיות, באכפתיות, בזמינות, בדחיפה ובמכוונות לתפקיד. בנוסף, נמצא בשאלונים מתאם חיובי מובהק בין ניצול שעות הייעוץ של היועצ/ות ובין משתני תפוקה מרכזיים בתכנית: מספר זירות היפגעות שבהן קיימות תכניות מניעה ומספר תכניות המניעה הקיימות. תקן ותקציב ייעודיים להנעת התכנית: ארגון בטרם, המוביל ומשווק את מודל בטרם בעיר, אינו מקצה לרשויות תקן ייעודי למנהל התכנית או תקציב לביצוע פעולות. נהפוך הוא, המודל מחייב את הרשויות החברות בתכנית בתשלום של דמי חבר שנתיים, המשתנים בין רשות לרשות בכפוף לגודלה ולמצבה הסוציו-אקונומי. בפועל, ממצאי השאלונים מלמדים כי לרשות אחת בלבד יש תקן ייעודי לניהול התכנית, במסגרת תפקיד נוסף שממלא המנהל ברשות, ולשש רשויות בלבד יש תקציב ייעודי לפעולות במסגרת התכנית )כ 26% (, מעבר לתקציב דמי החבר השנתיים. ממצאי הראיונות מלמדים כי הקצאה של תקן ותקציב ייעודיים לתכנית הם מרכיבים חשובים בקידומה בתוך הרשות המקומית. יחד עם זאת, ניכר כי תקן ייעודי הנו בעל חשיבות רבה יותר, מפני שהוא מאפשר לפתח ולקדם את התכנית, תוך מציאת המקורות התקציביים לכך מתוך התקציבים הרגילים שמשקיעה הרשות בנושא הבטיחות בכלל ובנושא בטיחות הילדים בפרט )למשל, אחזקת מוסדות חינוך, בטיחות מוסדות חינוך, אחזקת מתקני משחק, בטיחות בדרכים, שיפור תשתיות עירוניות ועוד(. ממצאי הראיונות מלמדים כי היעדר תקן ותקציב מגבילים את יישום התכנית ומקטינים את מידת העצמאות שלה, אך מנגד הם דוחפים את מנהלי התכנית למצוא שיתופי פעולה ולאגם משאבים ממקורות אחרים. יחד עם זאת, ממצאי השאלונים לא הצביעו על קשר סטטיסטי מובהק בין גובה התקציב הייעודי לתכנית ובין משתני תפוקה מרכזיים בתכנית. מנגנוני ניהול התכנית: ליבת מודל בטרם בעיר הנה בנייה של תשתית המשלבת ניהול וקידום של בטיחות הילדים בתחומי העיר, תוך הובלת תהליך לשיפור מתמיד בבטיחות ילדים. ניהול הבטיחות בא לידי ביטוי ברשויות במספר מנגנונים ניהוליים מרכזיים: תכנית עבודה, מיפוי ניהולי, ועדת היגוי, צוות ביצוע ואיסוף וניטור נתוני היפגעות ברשות. בלוח 1 ניתן לראות את מידת היישום של מנגנוני הניהול ברשויות המקומיות המיישמות את המודל על בסיס הממצאים מתוך שאלון הרשויות אשר כלל מיפוי של כלל הרשויות. הממצאים מלמדים כי מנגנוני הניהול של המודל מיושמים רק בחלק מהרשויות, כאשר איסוף וניטור נתוני היפגעות מתקיים בפחות מ 40% מהרשויות. בנוסף, עולה כי היישום של מנגנוני הניהול הוא רב יותר בערים בהשוואה למועצות מקומיות וברשויות ותיקות בתכנית בהשוואה לרשויות חדשות בתכנית. שיתוף פעולה עם גופים עמיתים ברשות: ממצאי הראיונות מלמדים כי שיתוף הפעולה של התכנית עם גופים שונים ברשות הנו תנאי הכרחי להצלחת התכנית מפני שהוא מאפשר לרכז מאמצים ולאגם תקציבים לטובת קידום בטיחות הילדים ברשות המקומית. בשאלון הרשויות נבדק האם קיימים קשרי עבודה בין התכנית ובין עשרה גופים עירוניים שונים. הממצאים מלמדים כי שלושת הגופים עמם מתקיימים קשרי עבודה במספר הרב ביותר של רשויות הם המטה לבטיחות בדרכים, ממונה קיום תכנית עבודה ביצוע מיפוי ניהולי קיום ועדת היגוי קיום צוות ביצוע איסוף וניטור נתוני היפגעות לוח 1: יישום של מנגנוני הניהול של התכנית ברשויות ותק שפה סוג רשות חדשה )10=n( ותיקה )11=n( ערבית )8=n( עברית )13=n( מועצה מקומית )6=n( עיר )15=n( 58% 100% 70% 85% 50% 93% 40% 82% 62% 61% 34% 73% 40% 80% 57% 62% 33% 71% 50% 73% 62% 62% 50% 67% 25% 54% 20% 54% 25% 47% סה כ )n=21( 78% 62% 60% 62% 39% קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

21 ידלפ לבוי,יול ןורש הבטיחות העירוני / ממונה בטיחות מוסדות חינוך ומינהל החינוך. שלושת הגופים שעמם מתקיימים מעט קשרי עבודה באופן יחסי הם: החינוך הבלתי-פורמלי / מתנ סים, מינהל ההנדסה ומחלקת תרבות ואירועים. בכדי להעריך את היקף שיתוף הפעולה של התכנית עם גופים שונים ברשות, נבנה מדד שיתוף פעולה רשותי המבוסס על שאלון הרשויות. המדד מחושב על ידי חלוקת מספר הגופים שעמם קיים שיתוף פעולה במספר הגופים הכולל שנבדק, כפול 100 )לדוגמה, רשות שבה מתקיים שיתוף פעולה עם שמונה גופים מתוך עשרה שנבדקו, תקבל ציון 80(. המדד נע בין ומשקף את היקף שיתוף הפעולה בכל רשות, בין התכנית ובין גופים שונים ברשות. בלוח 2, ניתן לראות כי ממוצע המדד עומד על 77. בנוסף, הממצאים מלמדים כי ברשויות עירוניות מתקיים יותר שיתוף פעולה בהשוואה למועצות מקומיות )82 לעומת 68, בהתאמה( וברשויות דוברות עברית מתקיים יותר שיתוף פעולה בהשוואה לרשויות דוברות ערבית )84 לעומת 68, בהתאמה(. ממצאי הראיונות מלמדים כי ככל ששיתוף הפעולה בין הנהלת התכנית לגופים הרלוונטיים ברשות הוא רב יותר, כך עולה רמת הביצוע של התכנית. ממצאים אלו מעידים על כך שמודל בטרם בעיר הנו מערכתי באופיו, והצלחתו תלויה בשיתוף פעולה ובאיגום משאבים מצד כלל הגופים הרלוונטיים לניהול וקידום בטיחות ילדים במערך הרשותי. אסטרטגיות מניעה: שאלון הרשויות בדק את מידת היישום של שלוש אסטרטגיות מניעה באמצעות פעולות שונות, המקבלות ביטוי בולט בתכנית: מדיניות ושינויים מערכתיים )כדוגמת קיום הצהרת מדיניות(, שיווק ועיצוב תודעתי )כדוגמת פרסום חומרי הסברה על בטיחות ילדים באמצעי תקשורת; עדכון אתר האינטרנט של העירייה בחומרי התכנית וחומרי בטרם ( והעצמה ובניית יכולות )כדוגמת קיום הדרכות בנושא בטיחות ילדים לבעלי תפקידים בעירייה; גיוס מתנדבים לפעילות בטרם בעיר (. כפי שניתן לראות בלוח 3, הממצאים מלמדים כי פרסום חומרי הסברה וקיום הדרכות מקצועיות בנושא בטיחות ילדים לבעלי תפקידים ברשות המקומית היו שתי האסטרטגיות הנפוצות ביותר. לעומת זאת, גיוס מתנדבים לפעילות במסגרת התכנית וקיום הצהרת מדיניות בנושא בטיחות ילדים יושמו על ידי חלק קטן יחסית מהרשויות. בנוסף עולה כי לא קיימים הבדלים בולטים ביישום של אסטרטגיות המניעה בין רשויות בעלות מאפיינים שונים, למעט גיוס מתנדבים וקיום הצהרת מדיניות שבולטים יותר ברשויות דוברות ערבית. תכניות התערבות לקידום בטיחות ילדים: ביצוע תכניות התערבות לקידום בטיחות ילדים היא אחת מאבני היסוד של מודל בטרם בעיר. שאלון הרשויות בדק שני משתנים המתייחסים לתכניות ההתערבות, בפרק זמן של שנה: I. מספר התכניות המופעלות ברשות, ללא תלות בהיקפן ו/או בקהל היעד שלהן..II מספר זירות ההתערבות שבהן מופעלות התכניות בכל רשות. ארבע זירות ההיפגעות הנפוצות להיפגעות ילדים ברמה הרשותית הן: מרחב ציבורי, מוסדות חינוך, דרכים ובית. בנוסף, נבדק משתנה שלישי על ידי שני מומחי תוכן מארגון בטרם איכות תכניות ההתערבות בכל רשות וניתן לו דירוג על פי הקריטריונים הבאים: סה כ )23=n( 77 מדד שיתוף פעולה של התכנית עם גופים שונים ברשות לוח 2: מדד שיתוף הפעולה של התכנית עם גופים שונים ברשות לפי דיווח היועצות סוג רשות מ מ )8=n( עיר )15=n( שפה ערבית )10=n( עברית )13=n( ותק חדשה )11=n( ותיקה )12=n( סה כ )n=21( 86% 81% 70% 57% 48% פרסום חומרי הסברה על בטיחות ילדים באמצעי תקשורת )שלטי חוצות, עיתונים, רדיו( קיום הדרכות בנושא בטיחות ילדים לבעלי תפקידים בעירייה עדכון אתר האינטרנט של העירייה בחומרי התכנית ובחומרי בטרם גיוס מתנדבים לפעילות בטרם בעיר קיום הצהרת מדיניות לוח 3: יישום הפעולות ברשויות, כחלק מאסטרטגיות המניעה ותק שפה סוג רשות עיר )15=n( מ מ )6=n( עברית )13=n( ערבית )8=n( ותיקה )11=n( חדשה )10=n( 80% 91% 87% 85% 83% 87% 80% 82% 75% 85% 67% 87% 67% 73% 50% 83% 60% 73% 60% 55% 87% 38% 67% 53% 42% 55% 60% 38% 50% 47% קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר

22 הכרעה רקחמ :תוימו קמ תויו שרב םיד לי תוח יטב םודי קל ריעב םרטב לדומ 0. התכנית לא עונה על אף אסטרטגיה / לא ניתן להעריך את התכנית על סמך הנתונים הקיימים. 1. התכנית עומדת בסטנדרט נמוך: כלל מרכיבי התכנית ביחד מכילים רק אסטרטגיית מניעה אחת )קידום בטיחות בלבד(. 2. התכנית עומדת בסטנדרט בינוני: היא אינה תכנית קידום בטיחות אלא מקדמת תשתית ניהולית בלבד. 3. התכנית עומדת בסטנדרט גבוה: כלל מרכיבי התכנית ביחד מכילים לפחות 2 אסטרטגיות פעולה )ללא מרכיבי ניהול בטיחות לצד מרכיבי קידום בטיחות(. 4. התכנית עומדת בסטנדרט גבוה מאד: כלל מרכיבי התכנית ביחד מכילים: 1( לפחות 2 אסטרטגיות פעולה; 2( מרכיבים של ניהול בטיחות לצד קידום בטיחות. דירוג איכות התכניות הרשותי חושב באופן הבא: סכום הדירוג של כל תכניות ההתערבות ברשות חלקי מספר תכניות ההתערבות ברשות. שלושת המשתנים הנ ל הוגדרו בסקר כמדדי תפוקה של התכנית, המעידים על מידת הצלחתה ברשות. ממצאי המחקר המופיעים בתרשים 1 מלמדים כי: מספר תכניות ההתערבות מספר תכניות ההתערבות הממוצע שהפעילו הרשויות הפועלות במודל עמד על 4.8. גדול יותר ברשויות עירוניות בהשוואה למועצות מקומיות )5.5 לעומת 3.5, בהתאמה(, ברשויות דוברות עברית בהשוואה לרשויות דוברות ערבית )5.9 לעומת 3.4, בהתאמה( וברשויות ותיקות בהשוואה לרשויות חדשות בתכנית )5.8 לעומת 3.9, בהתאמה(. מספר זירות ההיפגעות תכניות התערבות לקידום בטיחות ילדים שבהן עסקו הרשויות התייחסו בממוצע ל 2.9 זירות מתוך ה 4 האפשריות, כאשר הזירה השכיחה ביותר היא הבית ולאחר מכן מוסדות החינוך, המרחב הציבורי והדרכים. איכות תכניות ההתערבות דירוג האיכות הממוצע של תכניות ההתערבות ברשויות עומד על 1.6 מתוך 4 דירוג נמוך יחסית. הדירוג היה גבוה יותר ברשויות עירוניות בהשוואה למועצות מקומיות )1.9 לעומת 1.2, בהתאמה( וברשויות דוברות עברית בהשוואה לרשויות דוברות ערבית )1.9 לעומת 1.25, בהתאמה(. סיכום ומסקנות מודל בטרם בעיר נועד לסייע לרשות המקומית להוביל תהליכי ניהול וקידום בטיחות ילדים, הנתמכים במגוון תכניות וכלים מבוססי ראיות, בשותפות עם התושבים. המודל מבוסס על דיסציפלינות של קידום בריאות ובטיחות, ניהול סיכונים וניהול שינוי באמצעות ייעוץ ארגוני. ממצאי מחקר ההערכה אשר בחן את אופן יישום המודל ברשויות השותפות באופן רוחבי לאורך מספר שנים מלמדים רבות על המרכיבים השונים של המודל ועל שיטות עבודה יעילות לניהול וקידום בטיחות ילדים ברמה המוניציפאלית בישראל. לממצאים הללו קיימת השלכה על פעולות ועל תכניות נוספות בתחום קידום בריאות ברמה המקומית והלאומית. באופן כללי, ניתן לומר כי למרות שהמודל שעליו מבוססת התכנית בנוי היטב ומבוסס על התיאוריה והפרקטיקה בתחום, היישום בפועל של המודל ברשויות המקומיות היה חלקי תרשים 1: ביצוע תכניות התערבות לקידום בטיחות ילדים ברשויות קידום בריאות בישראל כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות גיליון מס 6, אוקטובר